Jansen, SGB VI § 15 Leistungen zur medizinischen Rehabil ... / 2.3 Zahnärztliche Leistungen und Zahnersatz (Abs. 1 Satz 2)

Rz. 34

Aufgrund § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB VI i. V. m. § 42 Abs. 2 SGB IX werden vom Rentenversicherungsträger auch die Kosten

• für zahnärztliche Behandlung und
• für Zahnersatz

übernommen. Es handelt sich hierbei um eine eigenständige Leistung zur medizinischen Rehabilitation, die nicht im Zusammenhang mit einer ambulanten oder stationären (Haupt-)Rehabilitationsleistung stehen muss.

Der Antrag ist beim Rentenversicherungsträger grundsätzlich vor Beginn der zahnärztlichen Behandlung bzw. vor der Versorgung mit Zahnersatz zu stellen.

Eine Leistungsverpflichtung des Rentenversicherungsträgers besteht nur dann, wenn der Zahnersatz bzw. die zahnärztliche Behandlung der wesentlichen Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit dient, also speziell dazu nötig wird, den bisherigen Beruf weiterhin auszuüben (BSG, Urteil v. 24.6.1980, 1 RA 51/79). Das ergibt sich auch aus den Grundsätzen der Rentenversicherung über Zahnersatz als Leistung zur medizinischen Rehabilitation nach § 15 SGB VI i. d. F. v. 8.10.2020, in dem es unter Ziff. 2 heißt:

"Leistungen zur zahnärztlichen Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz nach § 15 SGB VI sind zu übernehmen, wenn ... der Zahnersatz bzw. die zahnärztliche Behandlung unmittelbar und gezielt zur Ausübung des bisherigen Berufs erforderlich und durch die Leistungen voraussichtlich eine dauerhafte berufliche Eingliederung zu erreichen ist." Deshalb kommt die zahnärztliche Behandlung bzw. der Zahnersatz zulasten der Rentenversicherung nur bei Versicherten in Betracht, die ihre Zähne für die Erhaltung ihrer Erwerbseinnahmen weiter benötigen (z. B. beruflich tätige Blasmusiker, Sänger, Schauspieler, Souffleure oder Logopäden, nicht dagegen Bankangestellte oder Verkäufer; "besondere berufliche Betroffenheit": BSG, Urteil v. 28.2.1991, 4/1 RA 93/88). Bei einer künstlerischen Tätigkeit ist diese durch Belege der Zentrale der Vermittlungsstelle für Bühnenberufe (ZVB) sowie durch aktuelle Verträge/Tätigkeitsbescheinigungen zu Arrangements, Castings, Spielverpflichtungen usw. nachzuweisen."

Werden die beruflichen Belange nur mit berührt, scheidet die Zuständigkeit der Rentenversicherung aus (Ziff. 2 der Grundsätze, a. a. O.).

Der gesamte Text der oben erwähnten Grundsätze ist unter Rz. 95 aufgeführt.

Rz. 35

Gemäß § 15 Abs. 1 Satz 2 ist die Krankenkasse sowohl für die zahnärztliche Behandlung als auch für den Zahnersatz (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 und 2a SGB V, §§ 55, 56 SGB V) vorrangig leistungspflichtig. Versicherte, deren Mund und Zähne während ihrer Berufsausübung nicht unmittelbar besonderen Belastungen ausgesetzt sind und bei denen im Allgemeinen auch optischen Anforderungen bereits mit Zahnersatzlösungen des üblichen Standards der Krankenkasse Rechnung getragen wird, zählen nicht zu dem anspruchsberechtigten Personenkreis. Die Leistungen des Rentenversicherungsträgers beginnen somit erst, wenn das Leistungsspektrum der Krankenkasse einen berufsbedingten Mehrbedarf nicht abdecken kann (vgl. auch BSG, Urteil v. 15.11.1983, 1 RA 13/83).

Der Rentenversicherungsträger hat sich insoweit nur an den Restkosten zu beteiligen. Er ist wegen des Wortes "insoweit" also nur "Ausfallbürge" für die verbleibenden Kosten, die im Endeffekt sonst vom Versicherten zu tragen wären.

Hinsichtlich der konkreten Höhe der Kostenübernahme wird dem Rentenversicherungsträger ein Ermessen eingeräumt (vgl. auch § 13 Abs. 1 Satz 1). Dabei hat er sich an den "Grundsätzen der Rentenversicherung über Zahnersatz als Leistung zur medizinischen Rehabilitation nach § 15 SGB VI" i. d. F. v. 8.10.2020 (Fundstelle Rz. 95) orientieren. Dort heißt es unter Ziff. 4:

Zitat

Nach § 13 Abs. 1 Satz 1 SGB VI wird dem Träger der Rentenversicherung im Einzelfall unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit in Bezug auf Art und Umfang der Leistungen ein Ermessen eingeräumt.

Im Rahmen der Ermessensausübung bestimmt sich der Kostenanteil der Rentenversicherung nach der berufsbedingten Notwendigkeit. Von dem nach Ermittlung der Regelversorgung der Krankenkasse verbleibenden Restbetrag übernimmt die Deutsche Rentenversicherung in Anlehnung an § 55 Abs. 1 SGB V und unabhängig von der Versorgungsform einen festen Pauschalbetrag in Höhe von derzeit 60 Prozent.

Dieser Pauschalbetrag kann derzeit auf 70 Prozent oder auf 75 Prozent erhöht werden, wenn die Krankenkasse diese Regelung ebenfalls anwendet. Mit dieser Differenzierung wird auch in der Rentenversicherung die vom Gesetzgeber geforderte Eigenverantwortung der Betroffenen durch eine regelmäßige Vorsorge zur Gesunderhaltung der Zähne sowie entsprechende Zahnarztbesuche berücksichtigt.

Zahlt die Krankenkasse in Härtefällen 100 Prozent der Regelversorgung, erhöht sich der Zuschuss der Rentenversicherung zu den verbleibenden Restkosten (Eigenanteil) entsprechend.

Auf den Zuschuss werden Leistungen des Arbeitgebers zum Zahnersatz angerechnet, soweit sie die Regelversorgung übersteigen.

Wird die zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz privat ...