GR v. 26.09.2018: Patientenrechtegesetz: Leistungsrechtl ... / 4.3 Von § 13 Abs. 3a SGB V erfasste Sozialleistungen

[1] § 13 Abs. 1 SGB V regelt allgemein, dass die Erstattung von Kosten – als Ausnahme vom Naturalleistungsprinzip – nur anstelle von Sach- oder Dienstleistungen (§ 2 Abs. 2 SGB V) erfolgen darf, soweit es das SGB V oder das SGB IX vorsehen. Hierauf aufbauend stellt die Kostenerstattungsregelung nach § 13 Abs. 3a SGB V die Spezialvorschrift dar, wobei der Anwendungsbereich bereits aufgrund der Rahmenvorgabe des § 13 Abs. 1 SGB V grundsätzlich auf Sach- oder Dienstleistungen beschränkt ist.

[2] Allerdings muss § 13 Abs. 3a SGB V grundsätzlich auch für Leistungen zur Anwendung gelangen,

1. die dem Grunde nach als Sach- oder Dienstleistungen vorgesehen sind,

   1. für die jedoch – als Ausnahme vom Naturalleistungsprinzip gemäß § 13 Abs. 1 SGB V – ein Anspruch auf Erstattung von Kosten bestehen kann – sachleistungsersetzende Kostenerstattung (z.B. selbstbeschaffte Ersatzkraft bei Haushaltshilfe nach § 38 SGB V) – oder
   2. die den Leistungsberechtigten auf Antrag im Rahmen eines Persönlichen Budgets in Geld nach § 2 Abs. 2 Satz 2 SGB V, § 11 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, § 29 SGB IX (vgl. jedoch nachfolgende Ausführungen unter [Absatz 6] Nr. 33 und Abschnitt 4.4.5 zur Leistung zur medizinischen Rehabilitation und zum trägerübergreifenden Persönlichen Budget), bzw.
2. die den Leistungsberechtigten in Form eines Zuschusses mit dem Ziel der Inanspruchnahme einer Naturalleistung gewährt werden (z.B. Festzuschuss für eine Zahnersatzversorgung nach § 55 Abs. 5 SGB V).

[3] Hierbei handelt es sich zwar um Geldleistungen. Nach der gesetzlichen Intention (Beschleunigung des Bewilligungsverfahrens) ist § 13 Abs. 3a SGB V jedoch so auszulegen, dass die Vorschrift grundsätzlich auch in diesen Fällen zu gelten hat und die eingrenzende Rahmenvorgabe des § 13 Abs. 1 SGB V insoweit durchbrochen wird.

[4] § 13 Abs. 3a SGB V kann nur bei Leistungen greifen, die vor ihrer Durchführung einer Genehmigung durch die Krankenkasse unterliegen bzw. der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden. Die ggf. bestehende vorherige Genehmigungspflicht von Leistungen wird durch die Kostenerstattungsregelungen nicht berührt oder sogar noch ausdrücklich gesetzlich normiert (vgl. § 13 Abs. 2 Satz 5 oder § 13 Abs. 5 SGB V).

[5] Fälle, in denen sich Versicherte die – dem Grunde nach als Sach- oder Dienstleistung vorgesehene – Leistung selbst beschaffen und nunmehr eine Erstattung der Kosten beantragen, sind jedoch nicht von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst. Nach der Intention des Gesetzgebers soll mit § 13 Abs. 3a SGB V die Beschleunigung der Leistungsentscheidung bzw. die zeitnahe -inanspruchnahme bewirkt werden. Als Sanktion ist die Möglichkeit der Selbstbeschaffung der erforderlichen Leistung und Erstattung der dadurch entstandenen Kosten vorgesehen (vgl. Abschnitt 12). Im Falle des Antrags auf Erstattung der Kosten ist die Leistungsinanspruchnahme jedoch bereits erfolgt, so dass die Leistung gerade nicht mehr selbst beschafft werden muss. Dies gilt gleichermaßen für den Fall, dass die Arbeitgebenden die Leistungsgewährung nach § 17 Abs. 1 SGB V verweigern oder die Versicherten unmittelbar – also ohne vorherige Einschaltung der Arbeitgebenden – die Erstattung der entstandenen Kosten aufgrund selbstbeschaffter Sozialleistungen gegenüber der Krankenkasse beantragen.

[6] Von § 13 Abs. 3a SGB V sind erfasst:

1. Leistungen, die der Genehmigungspflicht unterliegen und von Versicherten, die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt haben, beantragt werden (z.B. künstliche Befruchtung, Zahnersatz),
2. Inanspruchnahme von Leistungen durch nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer aufgrund medizinischer oder sozialer Gründe bei Gewährleistung einer zumindest gleichwertigen Versorgung nach § 13 Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V.
3. Außervertragliche Leistungen (z.B. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden), soweit die Leistung nicht unaufschiebbar ist (vgl. § 13 Abs. 3 SGB V),
4. Inanspruchnahme von Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union (EU) oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) oder der Schweiz im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V, die nach deutschen Vorgaben der vorherigen Genehmigungspflicht unterliegen (z.B. Künstliche Befruchtung, Zahnersatzversorgung),
5. Behandlung in einem anderen EU-/EWR-Staat nach § 13 Abs. 4 Satz 6 und Abs. 6 SGB V i.V.m. § 18 Abs. 2 SGB V,
6. Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V in einem anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz nach § 13 Abs. 5 SGB V,
7. Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der Teilkostenerstattung nach § 14 SGB V, die der vorherigen Genehmigungspflicht unterliegen,
8. Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der EG und des Abkommens über den EWR nach § 18 Abs. 1 und 2 i.V.m. § 275 Abs. 2 Nr. 3 SGB V,
9. Einholung der Zustimmung zur Kostenübernahme nach § 18 Abs. 3 SGB V,
10. Medizinische Vorsorgeleistungen nach § 23 SGB V,
11. Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter nach § 24 SGB V,

12. Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation nach § 24b SGB V als...