GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / Zu § 33 SGB XI Leistungsvoraussetzungen

Siehe § 33 SGB XI

1 Antragstellung

(1) Die Leistungsgewährung der Pflegekasse ist von einer Antragstellung abhängig (§ 19 Satz 1 SGB IV). Antragsberechtigt ist die versicherte Person bzw. eine von ihr bevollmächtigte Person, ihr Betreuer oder ihre Betreuerin oder ihr gesetzlicher Vertreter oder ihre gesetzliche Vertreterin, in den Fällen der §§ 44 und 45 i.V.m. § 19 SGB XI die Pflegeperson, in den Fällen des § 44a SGB XI der oder die Beschäftigte im Sinne von § 3 i.V.m. § 7 PflegeZG. Als Antrag gilt auch die der Pflegekasse mit Einwilligung der versicherten Person zugehende Information von Dritten nach § 7 Abs. 2 SGB XI (vgl. § 20 SGB X), sofern die versicherte Person später nichts Gegenteiliges erklärt.

(2) Das Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen hat die versicherte Person nicht durch eine ärztliche Bescheinigung nachzuweisen; diese werden im Rahmen der generell zu veranlassenden Prüfung durch den MD oder den von der Pflegekasse beauftragten Gutachter bzw. der von der Pflegekasse beauftragten Gutachterin (§ 18 SGB XI) festgestellt.

2 Leistungsbeginn

2.1 Erstantrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

(1) Versicherte Personen erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, ab dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Ist die Pflegebedürftigkeit vor dem Antragsmonat eingetreten, setzt die Leistungsgewährung ab Beginn des Antragsmonats ein. Die Monatsfrist ermittelt sich unter Beachtung von § 26 SGB X i.V.m. §§ 187 bis 193 BGB.

Beispiel 1 (§ 33 Abs. 1 Satz 2, 1. Halbsatz)

Antrag auf Pflegegeld	28.1.
Feststellung von Pflegebedürftigkeit durch den MD	22.2.
Pflegebedürftigkeit liegt vor seit	7.1.
Ergebnis:
Anspruch auf Pflegegeld besteht ab	28.1.

Beispiel 2 (§ 33 Abs. 1 Satz 2 2. Halbsatz)

Antrag auf Pflegegeld	8.1.
Feststellung von Pflegebedürftigkeit durch den MD	16.2.
Pflegebedürftigkeit liegt vor seit	1.2.
Ergebnis:
Anspruch auf Pflegegeld besteht ab	1.2.

Beispiel 3 (§ 33 Abs. 1 Satz 3)

Antrag auf Pflegegeld	28.2.
Feststellung von Pflegebedürftigkeit durch den MD	8.4.
Pflegebedürftigkeit liegt vor seit	14.1.
Ergebnis:
Anspruch auf Pflegegeld besteht ab	1.2.

(2) Wurde der Leistungsantrag bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt, gilt der Antrag nach § 16 Abs. 2 SGB I als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei der unzuständigen Stelle eingegangen ist. Gleiches gilt für Leistungsanträge, die gegenüber dem Pflegeberater bzw. der Pflegeberaterin nach § 7a SGB XI gestellt wurden (vgl. Ziffer 4 zu § 7a SGB XI).

2.2 Antrag auf Höherstufung

Für den Leistungsbeginn bei einer Höherstufung, die aufgrund einer Beantragung auf Zuerkennung eines höheren Pflegegrads oder einer von Amts wegen veranlassten Nachuntersuchung festgestellt wird, ist § 48 SGB X zu beachten. Dies hat zur Folge, dass die Höherstufung mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse an erfolgt.

Beispiel 1

Pflegebedürftige Person erhält Leistungen nach § 36 SGB XI nach dem Pflegegrad 2 seit	1.2.
Antrag auf Höherstufung am	17.9.
Begutachtung durch den MD am	23.10.
Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegegrad 3 liegt vor seit	1.7.
Ergebnis:
Anspruch auf Leistungen nach dem Pflegegrad 3 besteht ab	1.7.

Beispiel 2

Pflegebedürftige Person erhält Leistungen nach § 37 SGB XI nach dem Pflegegrad 3 seit	1.1.
vollstationäre Krankenhausbehandlung ab	8.11.
Antrag auf Höherstufung am	13.11.
Begutachtung durch den MD am	17.11.
Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegegrad 4 liegt vor seit	8.11.
Ergebnis:
Anspruch auf Leistungen nach dem Pflegegrad 4 besteht ab	8.11.

Beispiel 3

Pflegebedürftige Person erhält Leistungen nach § 43 SGB XI nach dem Pflegegrad 2 seit	1.2. des Vorjahres
Antrag auf Höherstufung am	5.5.
Begutachtung durch den MD am	28.5.
Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegegrad 3 liegt vor seit	1.3.
Ergebnis:
Anspruch auf Leistungen nach dem Pflegegrad 3 besteht ab	1.3.

Hinsichtlich der Konsequenzen für den vollstationären Bereich vgl. auch Ausführungen zu Ziffer 9 und 10 zu § 43 SGB XI.

3 Befristung des Leistungsbescheides

(1) In begründeten Fällen haben Pflegekassen die Möglichkeit, den Leistungsbescheid über die Zuordnung zu einem Pflegegrad und die Bewilligung von Leistungen zu befristen. Auf diese Möglichkeit, den Leistungsbescheid mit einer Nebenbestimmung zu versehen (vgl. § 32 Abs. 2 Nr. 1 SGB X), wird in § 33 Abs. 1 Sätze 4 ff. SGB XI explizit hingewiesen. Dies ist insbesondere im Kontext mit der Zielsetzung des § 31 Abs. 1 SGB XI zu sehen, wonach in jedem Einzelfall zu prüfen ist, ob und ggf. welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet und zumutbar sind, um Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten. Stellt der MD oder der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter bzw. die von der Pflegekasse beauftragte Gutachterin im Rahmen der Pflegebegutachtung nach § 18b Abs. 2 SGB XI explizit fest, dass insbesondere durch Maßnahmen der Rehabilitation eine Verringerung der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten zu erwarten ist, ...