Kinder sind nicht versichert, wenn
- der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist,
- sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und
- regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist.[1]
Dabei ist auf die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 6 oder 7 SGB V abzustellen (allgemeine oder besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze; 2024: 5.775 EUR/5.175 EUR; 2023: 5.550 EUR/4.987,50 EUR), nach der auch die Versicherungspflicht bzw. -freiheit des nicht gesetzlich versicherten Ehegatten oder Lebenspartners beurteilt wird. Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben bei der Feststellung der Jahresarbeitsentgeltgrenze unberücksichtigt. Sie wirken somit einkommensmindernd.[2]
Ausgeschlossene Familienversicherung
Ein Ehepaar hat ein gemeinsames Kind, dessen Familienversicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse zu prüfen ist. Dabei wird festgestellt, dass die Ehefrau versicherungspflichtig beschäftigt und Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist. Ihr monatliches Gesamteinkommen beträgt 4.000 EUR. Der Ehemann ist Beamter und nicht gesetzlich krankenversichert. Er erzielt ein Gesamteinkommen von 6.300 EUR.
Zwischen dem nicht gesetzlich krankenversicherten Kindsvater besteht ein Verwandtschaftsverhältnis 1. Grades (leibliches Kind). Sein Gesamteinkommen überschreitet die Jahresarbeitsentgeltgrenze und ist höher als das Gesamteinkommen der gesetzlich krankenversicherten Ehefrau.
Die Familienversicherung für das gemeinsame Kind ist deswegen ausgeschlossen.
Die Familienversicherung ist auch in der Zeit ausgeschlossen, in der das zum Gesamteinkommen gehörende Arbeitsentgelt des nicht gesetzlich krankenversicherten Elternteils wegen einer Entgeltminderung während des Bezugs von Kurzarbeitergeld das Gesamteinkommen des Ehegatten unterschreitet. Dies gilt auch bei vorübergehenden Entgeltminderungen für die Zeit des Bezugs von anderen Entgeltersatzleistungen (z. B. Verletztengeld, Übergangsgeld), in denen der Versicherungsstatus trotz des Arbeitsentgeltausfalls für die Dauer des Leistungsbezugs unverändert bleibt.
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