BSG B 1 KR 36/06 R
 

Entscheidungsstichwort (Thema)

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation als Leistungen zur Teilhabe. kein Erstattungsanspruch des zweitangegangenen Sozialhilfeträgers gegen die Krankenkasse bei Adaptionsmaßnahme. Anspruch auf stationäre medizinische Rehabilitation gegen Krankenkasse nur bei Notwendigkeit der Durchführung unter ständiger ärztlicher Verantwortung

 

Leitsatz (amtlich)

1. Der zweitangegangene Sozialhilfeträger kann von einer Krankenkasse Erstattung wegen Gewährung medizinischer Rehabilitation an einen Versicherten nur verlangen, wenn der Versicherte die gewährte Rehabilitation von seiner Krankenkasse hätte beanspruchen können.

2. Versicherte haben gegen ihre Krankenkasse nur dann Anspruch auf stationäre medizinische Rehabilitation, wenn diese notwendig unter ständiger ärztlicher Verantwortung durchgeführt werden muss und dabei nicht lediglich die Gewährung von Unterkunft in einem nicht gefährdenden Milieu mit Anleitung zur Bewältigung lebenspraktischer und beruflicher Anforderungen im Vordergrund stehen soll.

 

Normenkette

SGB 5 § 40 Abs. 2, § 107 Abs. 2; SGB 6 § 15 Abs. 1; SGB 9 § 5 Nr. 1; SGB 9 § 6 Abs. 1 Nr. 1; SGB 9 § 7; SGB 9 § 14 Abs. 1-2, 4 Sätze 1-2, § 26; SGB 10 § 102; SGB 9 § 14 Abs. 4 S. 3

 

Verfahrensgang

LSG Rheinland-Pfalz (Urteil vom 19.10.2006; Aktenzeichen L 5 KR 50/06)

SG Mainz (Urteil vom 14.10.2005; Aktenzeichen S 11 KR 350/04)

 

Tatbestand

Der klagende Landkreis begehrt von der beklagten Krankenkasse Erstattung der Kosten einer der Versicherten gewährten Adaptionsmaßnahme.

Die bei der beklagten Krankenkasse familienversicherte, 1981 geborene Helena G. (Versicherte) leidet an einer Suchterkrankung (ua Heroinabhängigkeit). Sie erfüllt nicht die nach dem SGB VI erforderlichen Vorversicherungszeiten für Leistungen zur Rehabilitation auf Kosten der gesetzlichen Rentenversicherung. Daher gewährte ihr die beklagte Krankenkasse vom 27.2. bis 26.8.2003 eine stationäre medizinische Rehabilitationsleistung zur Entwöhnungsbehandlung. Noch während dieser Maßnahme stellten die behandelnden Ärzte für die Versicherte bei der Beklagten den Antrag, der Versicherten im Anschluss an die Entwöhnungsbehandlung eine 16-wöchige Adaptionsmaßnahme zur Stabilisierung der Abstinenzfähigkeit sowie zur sozialen und beruflichen Orientierung zu gewähren; erst nach erfolgreichem Abschluss einer entsprechenden Adaptionsphase sei davon auszugehen, dass die Versicherte wieder vollschichtig leistungsfähig und voll beruflich einsetzbar sein werde. Die Beklagte hielt sich nicht für zuständig, leitete den Antrag unter dem 9.7.2003 an den klagenden Landkreis weiter und wies auf dessen Zuständigkeit im Rahmen der Sozial- und Jugendhilfe hin. Der überörtliche Träger der Sozialhilfe (Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung des Landes Rheinland-Pfalz) bewilligte der Versicherten die sodann vom 26.8. bis 21.11.2003 im Therapiezentrum Speyer durchgeführte Adaptionsmaßnahme. Zur Begründung führte er aus, er handle als "zweitangegangener" Rehabilitationsträger iS von § 14 SGB IX und erbringe die Adaptionsmaßnahme als "Leistung zur medizinischen Rehabilitation" nach § 26 Abs 2 und 3 SGB IX iVm § 40 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Bundessozialhilfegesetz (BSHG).

Nach Abschluss der Adaptionsmaßnahme beantragte der klagende Landkreis bei der Beklagten erfolglos die Erstattung der Maßnahmekosten. Das Sozialgericht (SG) hat die Zahlungsklage mit der Begründung abgewiesen, alle denkbaren Erstattungsansprüche scheiterten daran, dass die Beklagte mit dem Therapiezentrum Speyer keinen Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V abgeschlossen habe (Urteil vom 14.10.2005). Das Landessozialgericht (LSG) hat das Urteil des SG aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an den Kläger 8.624,88 Euro zu zahlen. Dieser sei selbst klagebefugt, denn er habe landesrechtlich das Recht und die Pflicht, Dritte auch insoweit zum Kostenersatz heranzuziehen, als es sich um die Kosten der vom überörtlichen Träger der Sozialhilfe erbrachten Leistungen handele. Der Kostenerstattungsanspruch ergebe sich aus § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX. Zwar werde das Therapiezentrum Speyer von einem Psychologen geleitet, die Maßnahme sei jedoch unter verantwortlicher Betreuung des leitenden Arztes dieser Einrichtung durchgeführt worden. Die Maßnahmen seien überwiegend arbeits- und sozialtherapeutischer Art und eine ärztliche Intervention nicht erforderlich gewesen. Entscheidend sei, dass die Maßnahme zumindest auch der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung gedient und unter ärztlicher Verantwortung gestanden habe. Dem Erstattungsanspruch des Klägers stehe nicht entgegen, dass die Adaptionsmaßnahme in einer Einrichtung erbracht worden sei, die mit der Beklagten keinen Versorgungsvertrag geschlossen habe (Urteil vom 19.10.2006).

Die beklagte Krankenkasse rügt mit ihrer Revision einen Verstoß gegen § 11 Abs 2, § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 6 und § 40 SGB V. Entgegen der Ansicht des LSG habe die Adaptionsmaßnahme im vorliegenden Fall nicht bzw "nur peripher" der Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundhe...

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