Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankengeldbewilligung ist Verwaltungsakt. Inhalt/Bestimmtheit des Verwaltungsakts. Bekanntgabe auf sonstige Weise. Beweislast

 

Leitsatz (amtlich)

Zum Inhalt eines Krankengeld gewährenden Verwaltungsaktes.

 

Orientierungssatz

1. Die vom BSG früher zu einer anderen Rechtslage vertretene Auffassung, die Krankengeldgewährung "am Schalter" stelle keinen die Beteiligten bindenden Verwaltungsakt dar (vgl BSG 23.11.1966 3 RK 86/63 = BSGE 25, 280), ist überholt.

2. Gewährt die Krankenkasse aufgrund einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Krankengeld, so kann der Versicherte davon ausgehen, daß er für die vom Kassenarzt bestätigte Zeit einen Anspruch auf Krankengeld hat. Soweit die Krankenkasse die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nicht anerkennen will, muß sie das dem Versicherten gegenüber zum Ausdruck bringen. Mit der Krankengeldbewilligung wird demnach auch über das - vorläufige - Ende der Krankengeldbezugszeit entschieden.

3. Bringt der Versicherte keine weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bei, endet der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeit; eines Entziehungsbescheides nach § 48 SGB 10 bedarf es dann nicht. Anders verhält es sich, wenn der Versicherte nicht nur vorübergehend arbeitsunfähig geschrieben ist (zB bei Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit über die erste Blockfrist hinaus und Wiedergewährung von Krankengeld in der zweiten Blockfrist für die weitere Dauer der Arbeitsunfähigkeit; (vgl BSG vom 20.12.1978 3 RK 42/78 = BSGE 47, 288).

4. Wird Krankengeld wegen Krankenhauspflege gewährt (§ 186 RVO), so ist zunächst eine Krankengeldbewilligung für die Dauer der Krankenhauspflege anzunehmen. Der Anspruch auf Krankengeld fällt weg mit der Entlassung aus dem Krankenhaus, es sei denn, es besteht ein Anspruch wegen einer ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit fort (§ 182 Abs 3, § 216 Abs 3 RVO).

5. Bei einer Krankengeldbewilligung, die inhaltlich nicht genau bestimmt ist, muß der Inhalt durch Auslegung ermittelt werden. Die Krankengeldbewilligung als solche ist nicht gemäß § 33 Abs 1 SGB 10 wegen Unbestimmtheit rechtsfehlerhaft. Ihr Inhalt wird sich in der Regel unter Berücksichtigung aller Umstände hinreichend genau bestimmen lassen. Soweit die Auslegung (Erforschung des objektiven Erklärungswillens) noch Unklarheiten bestehen läßt, geht das grundsätzlich zu Lasten der Kasse (vgl BVerwG vom 12.1.1973 VII C 3/71 = BVerwGE 41, 305, 306).

 

Normenkette

RVO § 182 Abs 1 Nr 2 S 1 Fassung: 1961-07-12, § 182 Abs 3 Fassung: 1974-08-07, § 186 Abs 1 Fassung: 1970-12-21; SGB 10 § 31 S 1 Fassung: 1980-08-18, § 33 Abs 2 Fassung: 1980-08-18, § 48 Abs 1 Fassung: 1980-08-18; RVO § 216 Abs 3 Fassung: 1939-12-12; SGB 10 § 33 Abs 1 Fassung: 1980-08-18

 

Verfahrensgang

Bayerisches LSG (Entscheidung vom 24.01.1985; Aktenzeichen L 4 Kr 10/84)

SG Augsburg (Entscheidung vom 08.12.1983; Aktenzeichen S 6 Kr 98/82)

 

Tatbestand

Streitig ist nur noch, ob dem Kläger Krankengeld über den 19. April 1982 hinaus bis zum 25. Juli 1982 zusteht.

Der Kläger war vom 18. Dezember 1981 bis zum 1. Dezember 1982 zum wiederholten Male wegen chronischer Alkoholsucht nach dem bayerischen Verwahrungsgesetz im Bezirkskrankenhaus (BKH) Günzburg untergebracht. Die beklagte AOK gewährte zunächst Krankenhauspflege und Krankengeld. Nach ärztlicher Auskunft des BKH vom 20. April 1982 war die stationäre Behandlung nun abgeschlossen und der Kläger als Pflegefall zu betrachten. Die Beklagte teilte dies dem Kläger mit Schreiben vom 23. April 1982 mit und kündigte an, die Kosten für eine stationäre Behandlung ab 20. April 1982 nicht mehr zu übernehmen. Mit Bescheid vom 14. Mai 1982 stellte sie das Ende des Anspruchs auf Krankenhauspflege zum 19. April 1982 fest. Mitte Juni 1982 erhielt sie auf ihre Anfrage vom BKH die ärztliche Auskunft, daß der Kläger seit dem 20. April 1982 auch nicht mehr arbeitsunfähig sei. Daraufhin stellte sie mit Ergänzungsbescheid vom 22. Juli 1982 auch das Ende des Krankengeldanspruchs zum 19. April 1982 fest. Das bis zum 30. April 1982 gezahlte Krankengeld forderte sie vom Kläger zurück. Für die Zeit ab 20. April 1982 übernahm der Bezirk die Kosten der stationären Unterbringung; dem Kläger zahlte er ein Taschengeld.

Der Widerspruch des Klägers blieb ohne Erfolg. Das Sozialgericht (SG) hat die Klage mit der Begründung abgewiesen, der längere Aufenthalt sei nicht wegen eines Krankheitszustandes, sondern wegen der Anordnung des Verwahrungsgerichts veranlaßt gewesen; da der Kläger hinsichtlich der Leistungseinstellungen angehört worden sei, könne er sich nicht auf einen besonderen Vertrauensschutz berufen.

Das Landessozialgericht (LSG) hat die Beklagte zur Krankengeldgewährung für die Zeit vom 20. April bis zum 25. Juli 1982 verurteilt und im übrigen die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Zur Begründung führt es aus: Zwar habe der Anspruch auf Krankengeld nicht über den 19. April 1982 hinaus bestanden, denn die Krankenhauspflege sei beendet (§ 186 der Reichsversicherungsordnung -RVO-) und der Kläger nicht mehr arbeitsunfähig gewesen (§ 182 Abs 1 Nr 2 Satz 1 RVO). Die Beklagte habe aber den der Leistungsgewährung zugrundeliegenden Verwaltungsakt erst mit Wirkung für die Zukunft aufheben dürfen (§ 48 Abs 1 Satz 1 des Sozialgesetzbuches - Verwaltungsverfahren - SGB X). Das Krankengeld sei zunächst in Form des Vorschusses, ab 1. Januar 1982 in kalendertäglicher Berechnung geleistet worden. Der Vorschußzahlung wie der berechneten Leistung seien eine Sachprüfung und eine Sachentscheidung vorausgegangen. Somit bestünden keine Bedenken, daß vorliegend mittels Verwaltungsakt geleistet worden sei. Gemäß § 33 Abs 2 Satz 1 SGB X könne der Verwaltungsakt auf andere Weise als schriftlich oder mündlich, zB durch schlüssiges Handeln erlassen werden. Als Tag der Bekanntgabe des Bescheides vom 22. Juli 1982 gelte der 25. Juli 1982 (§ 39 Abs 1 Satz 1 iVm § 37 Abs 2 SGB X; § 26 Abs 3 SGB X finde hier keine Anwendung; dies um so weniger, als mit der Zustellungsfiktion lediglich das Ende des Leistungsanspruchs bestimmt werde - § 26 Abs 4 SGB X - vgl auch BSG SozR Nr 2 zu § 4 VwZG). Eine Aufhebung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse an (20. April 1982) sei nicht zulässig gewesen. Die in § 48 Abs 1 Satz 2 Nrn 1 bis 4 SGB X aufgezählten Tatbestände lägen nicht vor. Auf § 216 Abs 1 Nr 1 RVO könne sich die Beklagte nicht stützen. Es könne dahinstehen, ob die Unterbringung nach landesrechtlichen Vorschriften ausreiche, um ein Ruhen des Anspruchs eintreten zu lassen (die Gesetzesfassung sei an die strafrechtlichen Maßnahmen und Maßregeln ausgerichtet). Auch für Ansprüche, die kraft Gesetzes zum Ruhen kommen, sei nur dann eine Aufhebung mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse an vorgesehen, wenn dem Berechtigten der Vorwurf einer Sorgfaltspflichtverletzung gemacht werden könne (§ 48 Abs 1 Satz 2 Nr 4 SGB X). Davon könne hier nicht die Rede sein, da die Beklagte selbst erstmals mit Entziehungsbescheid vom 22. Juli 1982 auf die Ruhensvorschrift verwiesen habe.

Gegen das Berufungsurteil hat nur die Beklagte Revision eingelegt. Sie rügt eine Verletzung des § 48 Abs 1 und des § 31 SGB X sowie des § 182 Abs 1 Nr 2 und des § 186 Abs 1 RVO. Die Auffassung des LSG, auf den Ergänzungsbescheid vom 22. Juli 1980 finde § 48 Abs 1 SGB X Anwendung, sei unzutreffend. Zum einen handele es sich bei der Krankengeldbewilligung nicht um einen Verwaltungsakt; zumindest liege in der bloßen Überweisung des Krankengeldes (Realakt) keine Bekanntgabe iS des § 37 Abs 1 SGB X. Zum anderen habe das LSG nicht die beiden Anspruchsgrundlagen für die Krankengeldzahlung im vorliegenden Fall auseinandergehalten und demgemäß verkannt, daß es bei dem Bescheid vom 22. Juli 1982 nicht um den Entzug von Krankengeld gegangen sei, sondern um die Frage der Weitergewährung über den 19. April 1982 hinaus. Wenn man in der Krankengeldgewährung einen Verwaltungsakt sehen wollte, stelle sich die Frage nach dem Inhalt. Das LSG nehme offenbar an, ohne dies näher zu begründen, der gedachte Verfügungssatz laute: "Es werde bis auf weiteres Krankengeld in Höhe von ... gewährt". Diese Annahme berücksichtige nicht, daß über Krankengeld im Zusammenhang mit Krankenhausbehandlung zu entscheiden gewesen sei. Unter Berücksichtigung aller Umstände wäre der Verwaltungsakt daher objektiv so zu verstehen, daß Krankengeld nach § 186 Abs 1 RVO, also für die Dauer der Krankenhausbehandlung gewährt werde. In ihrer Mitteilung vom 23. April 1982 über das Ende des Krankenhausbehandlungsanspruchs liege zugleich die Mitteilung über das Ende des Krankengeldanspruchs. Aus der Natur des Anspruchs (Verknüpfung mit dem Krankenhausbehandlungsanspruch) ergebe sich, daß es einer besonderen Aufhebung der Bewilligung nicht bedurft habe. Selbst unter Heranziehung des § 48 SGB X habe der Krankengeldanspruch spätestens mit der Kenntnisnahme vom Ende des Krankenhausbehandlungsanspruchs am 28. April 1982 geendet (§ 48 Abs 1 Satz 2 Nr 4 SGB X).

Die Beklagte beantragt, das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 24. Januar 1985 - L 04 Kr 0010/84 - aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 8. Dezember 1983 - S 06 Kr 0098/82 - zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt, die Revision zurückzuweisen.

Er widerspricht der Revisionsbegründung, insbesondere entgegnet er: Während der begünstigende Verwaltungsakt durch Konkludenz bekanntgegeben werden könne, bedürfe die Ablehnung oder eine andere negative Entscheidung einer besonderen Bekanntgabe (Begründungspflicht nach § 35 SGB X). Ohne Bedeutung sei die Frage, auf Grund welcher Rechtsvorschriften das Krankengeld bewilligt worden sei; es komme allein darauf an, welcher Erklärungsinhalt in der laufenden Krankengeldzahlung zum Ausdruck komme. Zur objektiven Betrachtung aller Umstände gehöre auch die Tatsache, daß er (der Kläger) zur streitigen Zeit seines Krankenhausaufenthalts - jedenfalls bis zum 19. April 1982 - arbeitsunfähig krank und die Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt gewesen sei.

Mit einer Gegenrüge macht der Kläger geltend, daß der Rückforderungsbescheid der Beklagten vom 16. September 1982 nach § 96 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) Gegenstand des Verfahrens geworden sei; dies habe das LSG nicht beachtet.

 

Entscheidungsgründe

Die Revision der Beklagten ist insofern begründet, als die Streitsache an die Vorinstanz zurückzuverweisen ist.

Mit dem Berufungsgericht ist davon auszugehen, daß es sich bei der Krankengeldbewilligung um einen Verwaltungsakt handelt. Daraus folgt jedoch noch nicht, daß das Krankengeld bis zum Zugang eines Aufhebungsbescheides fortzuzahlen ist. Vielmehr kann sich aus der Krankengeldbewilligung selbst das - evtl nur vorläufige - Ende der Anspruchszeit ergeben. Die Beklagte stellt daher zu Recht die Frage nach dem Inhalt des leistungsgewährenden Verwaltungsaktes. Diese Frage kann mit den Feststellungen des Berufungsgerichts nicht beantwortet werden.

Die vom Bundessozialgericht (BSG) früher zu einer anderen Rechtslage vertretene Auffassung, die Krankengeldgewährung "am Schalter" stelle keinen die Beteiligten bindenden Verwaltungsakt dar, ist überholt. Die Krankengeldbewilligung beinhaltete an sich schon immer die Begriffsmerkmale des Verwaltungsaktes. Bei ihr handelt es sich um eine Entscheidung, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Diese in § 31 Satz 1 SGB X getroffene Begriffsbestimmung ist nicht neu, sie entspricht dem von der Rechtslehre und der Rechtsprechung entwickelten Begriff und den daran anschließenden Legaldefinitionen der Verwaltungsverfahrensgesetze, die dem SGB X vorausgegangen sind (vgl § 35 Satz 1 des Verwaltungsverfahrensgesetzes -VwVfG-). Das BSG hatte dafür, die Krankengeldzahlung nicht als Verwaltungsakt anzusehen, besondere Gründe angeführt: Die Natur der zur Existenzsicherung bestimmten Geldleistung habe es erforderlich gemacht, das Krankengeld nach einer nur summarischen Prüfung der Leistungsvoraussetzungen auszuzahlen. Der angestrebte Zweck einer raschen Hilfe im Bedarfsfall habe eine gründliche Aufklärung des Sachverhalts vor der Leistungsgewährung ausgeschlossen. Die Leistung "am Schalter" sei vom Versicherungsträger, für den Versicherten aus den Umständen erkennbar, unter dem Vorbehalt späterer, genauerer Überprüfung gewährt worden. Ein der Bindungswirkung des § 77 SGG fähiger Bescheid sei deshalb in diesen Fällen regelmäßig nicht ergangen (BSGE 25, 280, 282; vgl auch BSGE 25, 257; 32, 150; aA Schroeder-Printzen in Sozialenquete und SozR, Festschrift für Walter Bogs, 1967, S 185 ff).

Heute ist die rechtliche Situation bei der Krankengeldgewährung eine andere. Abgesehen davon, daß bei den Arbeitnehmern regelmäßig eine Lohnfortzahlung der Krankengeldzahlung vorausgeht und die Krankenkasse von der Arbeitsunfähigkeit während der Lohnfortzahlung Kenntnis erlangt (Meldung des Kassenarztes an Arbeitgeber und Krankenkasse) und deshalb rechtzeitig die für erforderlich gehaltene Prüfung einleiten kann (vgl ua § 369b Abs 1 Nr 2 RVO, § 3 Abs 1 Satz 3 und Abs 2 Satz 1 des Lohnfortzahlungsgesetzes), sehen die nun geltenden Grundsätze des Leistungsrechts (§§ 38 ff SGB I) eine der oben zitierten BSG-Rechtsprechung zugrundeliegende Leistungsgewährung "unter Vorbehalt späterer, genauerer Überprüfung" nicht vor. Die Krankenkasse hat Krankengeld nur zu gewähren, wenn die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Dem Bedürfnis nach einer schnellen Leistungsgewährung wird durch die Regelung über die Vorschußzahlung (§ 42 SGB I) und die Regelung über die vorläufige Leistungserbringung (§ 43 SGB I) Rechnung getragen. Auch bei diesen Möglichkeiten der schnellen Leistungsgewährung hat die Krankenkasse eine Entscheidung zu treffen, nämlich die, daß ein Anspruch auf Sozialleistung dem Grunde nach gegeben ist. Ist ein solcher Anspruch auch dem Grunde nach fraglich, müssen Zahlungen bis zur Klärung der Anspruchsberechtigung unterbleiben (vgl Bley, DOK 1978, 861, 867), nötigenfalls wäre Sozialhilfe in Anspruch zu nehmen.

Bereits diese Überlegungen führen dazu, (zumindest) heute in der Krankengeldbewilligung einen Verwaltungsakt zu sehen. Es muß also nicht allein auf die übereinstimmenden Meinungsbekundungen des Bundestages und des Bundesrates in den zum § 31 Satz 1 SGB X führenden Gesetzgebungsverfahren abgestellt werden (BT-Drucks 8/2034 S 33, 49 und 62), um zu diesem Ergebnis zu gelangen (Bley aaO und Krause, NJW 1979, 1007, 1012, vertreten die Auffassung, daß es auf die Meinungsbekundungen des Bundestages und Bundesrates nicht ankommen könne, da die Legaldefinition des § 31 Satz 1 SGB X nur einen früheren Rechtsgrundsatz wiedergebe; dagegen hält Schneider-Danwitz in SGB-Gesamtkommentar, § 31 SGB X Anm 50, die Klarstellung in der Gesetzesbegründung für ausreichend).

Mit der Überweisung des Krankengelds an den Kläger erfolgt auch eine ausreichende Bekanntgabe (§ 37 SGB X). Der Verwaltungsakt ist auf andere Weise - durch konkludentes Handeln - erlassen worden (§ 33 Abs 2 SGB X).

Der Revision ist jedoch darin beizupflichten, daß noch zu klären ist, mit welchem Inhalt der leistungsgewährende Verwaltungsakt erlassen wurde. Das Berufungsgericht geht bei der für erforderlich gehaltenen Anwendung des § 48 Abs 1 SGB X offenbar davon aus, daß mit der Krankengeldüberweisung ein Verwaltungsakt mit dem Verfügungssatz erlassen wurde, es werde bis auf weiteres Krankengeld gewährt. Diese Ausgangsannahme wird von der Beklagten zu Recht beanstandet. Es sind Krankengeldbewilligungen mit verschiedenen Inhalten denkbar. In der Regel gewährt die Krankenkasse Krankengeld für einen bestimmten (Abrechnungs-) Zeitraum. Bei einer Krankengeldgewährung wegen Arbeitsunfähigkeit wird in der Krankengeldbewilligung auch die Entscheidung gesehen werden können, daß dem Versicherten ein Krankengeldanspruch für die laufende Zeit der vom Kassenarzt bestätigten Arbeitsunfähigkeit zusteht. Der Kassenarzt schreibt den Versicherten für eine bestimmte Zeit arbeitsunfähig. Gewährt die Krankenkasse aufgrund einer solchen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung Krankengeld, so kann der Versicherte davon ausgehen, daß er für diese Zeit einen Anspruch auf Krankengeld hat. Soweit die Krankenkasse die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nicht anerkennen will, muß sie das dem Versicherten gegenüber zum Ausdruck bringen. Mit der Krankengeldbewilligung wird demnach auch über das - vorläufige - Ende der Krankengeldbezugszeit entschieden. Wenn der Versicherte keine weiteren Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen beibringt, endet der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeitszeit; eines Entziehungsbescheides nach § 48 SGB X bedarf es dann nicht. vorübergehend arbeitsunfähig geschrieben ist (zB bei Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit über die erste Blockfrist hinaus und Wiedergewährung von Krankengeld in der zweiten Blockfrist für die weitere Dauer der Arbeitsunfähigkeit; vgl BSGE 47, 288). Wird Krankengeld wegen Krankenhauspflege gewährt (§ 186 RVO), so ist zunächst eine Krankengeldbewilligung für die Dauer der Krankenhauspflege anzunehmen. Der Anspruch auf Krankengeld fällt weg mit der Entlassung aus dem Krankenhaus, es sei denn, es besteht ein Anspruch wegen einer ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit fort (§ 182 Abs 3, § 216 Abs 3 RVO).

Bei einer Krankengeldbewilligung, die inhaltlich nicht genau bestimmt ist, muß der Inhalt durch Auslegung ermittelt werden. Die Krankengeldbewilligung als solche ist nicht gemäß § 33 Abs 1 SGB X wegen Unbestimmtheit rechtsfehlerhaft. Ihr Inhalt wird sich in der Regel unter Berücksichtigung aller Umstände hinreichend genau bestimmen lassen. Soweit die Auslegung (Erforschung des objektiven Erklärungswillens) noch Unklarheiten bestehen läßt, geht das grundsätzlich zu Lasten der Kasse (BVerwGE 41, 306; Hauck/Haines, SGB X, Komm, Stand Januar 1986, § 33 Rdnr 3; Schroeder-Printzen/Engelmann, SGB X, Komm, § 33 Anm 2 mwN).

Im vorliegenden Fall ist der Inhalt des leistungsgewährenden Verwaltungsaktes (oder der Verwaltungsakte) nicht festgestellt. Wenn nach der ausdrücklichen oder der den Umständen nach anzunehmenden Entscheidung der Beklagten dem Kläger Krankengeld nach § 186 RVO bewilligt wurde, endete der Krankengeldanspruch zwar mit dem Abschluß der Krankenhauspflege. Da der Kläger aber nicht aus dem Krankenhaus entlassen wurde, konnte sich das Ende des Krankengeldanspruchs nur aus einer Entscheidung über das Ende der Krankenhauspflege ergeben. Die rückwirkende Einstellung der Krankenhauspflege (Entziehung des Anspruchs auf Krankenhauspflege für eine zurückliegende Zeit) ist nur unter den besonderen Voraussetzungen des § 48 Abs 1 Satz 2 Nr 4 SGB X zulässig. Soweit der Kläger aufgrund der Umstände von einer Krankengeldbewilligung (auch) wegen Arbeitsunfähigkeit ausgehen durfte, kommt es vor allem darauf an, für welche Zeit Arbeitsunfähigkeit ärztlich bescheinigt und von der Beklagten anerkannt war bzw der Kläger den Umständen nach von einer Anerkennung durch die Beklagte ausgehen durfte. In diesem Zusammenhang kann von Bedeutung sein, daß die Beklagte bis zum 30. April 1982 Krankengeld zahlte, obwohl sie ab 20. April keine Krankenhauspflege mehr gewährte.

Die näheren Umstände, auf die es hier sonach ankommt, sind nicht festgestellt. Es wird deshalb von der Möglichkeit der Zurückverweisung der Streitsache an die Vorinstanz Gebrauch gemacht (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG).

Die Entscheidung über die Kosten des Revisionsverfahrens bleibt dem Berufungsgericht überlassen.

 

Fundstellen

Dokument-Index HI1662118

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