BSG B 1 KR 14/99 R
 

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenkasse – freiwilliges Mitglied – Kostenerstattung – privatärztliche Behandlung – Verwaltungsakt – Feststellungsbescheid – Vorabentscheidung – Versichertenstatus – Bestandskraft – Wirksamkeit – Rechtsänderung – Beseitigung der Rechtsposition als Ganzes – Fehlen von Urteilsgründen – absoluter Revisionsgrund – Erledigung auf andere Weise – Einschränkung – freie Arztwahl – Ersatzkassenmitglied – Verfassungsmäßigkeit

 

Leitsatz (amtlich)

Ein Verwaltungsakt, mit dem die Krankenkasse den Status eines Versicherten oder eine damit verbundene Rechtsposition festgestellt hat, verliert seine Wirksamkeit, wenn durch eine Rechtsänderung der betreffende Status oder die Rechtsposition als Ganzes beseitigt wird.

Stand: 5. März 2001

 

Normenkette

SGB V § 13 Abs. 2, § 76 Abs. 1; SGB X §§ 34, 39 Abs. 2, §§ 45, 48; SGG § 136 Abs. 1 Nr. 6; ZPO § 551 Nr. 7; GG Art. 20 Abs. 3

 

Beteiligte

Hamburg-Münchener-Krankenkasse

 

Verfahrensgang

Hessisches LSG (Urteil vom 29.01.1998; Aktenzeichen L 14 KR 1069/96)

SG Darmstadt (Entscheidung vom 18.07.1996; Aktenzeichen S 10 Kr 808/95)

 

Tenor

Die Revisionen der Kläger gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 29. Januar 1998 werden zurückgewiesen.

Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

 

Gründe

I

Der im November 1917 geborene Kläger zu 1) war ab 1959 freiwilliges Mitglied der beklagten Ersatzkasse; seine 1922 geborene Ehefrau, die Klägerin zu 2), war im Rahmen der Familienversicherung mitversichert. Beiden war aufgrund der Satzung der Beklagten die Möglichkeit eingeräumt, sich gegen Kostenerstattung bei Ärzten ihrer Wahl als Privatpatienten behandeln zu lassen. Anläßlich seines bevorstehenden Eintritts in den Ruhestand und des damit verbundenen Übergangs in die Krankenversicherung der Rentner (KVdR) teilte die Beklagte dem Kläger zu 1) auf dessen Anfrage mit Schreiben vom 20. August 1982 mit, sie sei bereit, für ihn und seine Ehefrau „weiterhin das Kostenerstattungsprinzip zu praktizieren und somit den Besitzstand auch dann zu wahren, wenn beide Mitgliedschaften in der Krankenversicherung der Rentner geführt werden”. Entsprechend wurde in der Folgezeit verfahren.

Im September 1993 sandte die Beklagte dem Kläger zu 1) ein Informationsschreiben, in welchem sie ausführte, daß aufgrund des am 1. Januar 1993 in Kraft getretenen Gesundheits-Strukturgesetzes (GSG) Kostenerstattung nur noch bei freiwilligen Mitgliedern und nur bei Inanspruchnahme von zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern möglich sei. Den dagegen erhobenen Widerspruch wies sie gegenüber beiden Eheleuten mit getrennten Widerspruchsbescheiden vom 21. April 1995 zurück. Den Klägern wurde in der Folge die Möglichkeit der Kostenerstattung im Rahmen einer Erprobungsregelung auf der Basis des § 64 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) eingeräumt; die Beklagte blieb jedoch dabei, daß nur zugelassene Ärzte und Zahnärzte aufgesucht werden dürften.

Die Klagen auf Feststellung, daß die Beklagte weiterhin Kostenerstattung auch für die Behandlung durch Nichtvertragsärzte zu gewähren habe, waren in den Vorinstanzen erfolglos(Urteile des Sozialgerichts Darmstadt vom 18. Juli 1996 und des Hessischen Landessozialgerichts ≪LSG≫ vom 29. Januar 1998). Das LSG hat offengelassen, ob in dem Schreiben vom 20. August 1982 eine Zusage iS des § 34 Abs 3 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) zu sehen sei. Die Beklagte habe eine etwaige Zusage jedenfalls nach § 48 SGB X zurücknehmen dürfen. Durch das GSG vom 21. Dezember 1992(BGBl I 2266) und die Neufassung des § 13 Abs 2 SGB V sei eine Rechtsänderung dahin eingetreten, daß Versicherte anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung nur für Leistungen wählen könnten, die sie von den im Vierten Kapitel des SGB V genannten Leistungserbringern in Anspruch nehmen. Dies habe der früheren satzungsrechtlichen Praxis der Beklagten die Grundlage entzogen.

Mit der Revision rügen die Kläger die Verletzung formellen und materiellen Rechts. Sie hätten stets geltend gemacht, die Rücknahme der im Schreiben vom 20. August 1982 enthaltenen Zusage beurteile sich nicht nach § 48, sondern nach § 45 SGB X, weil die seinerzeit schriftlich bestätigte Verwaltungspraxis, privatärztliche Behandlungen auf Kostenerstattungsbasis auch bei Nichtkassen(zahn)ärzten zu gewähren, von Anfang an rechtswidrig gewesen sei. Dessenungeachtet habe das LSG seine Entscheidung auf § 48 SGB X gestützt, ohne auf diese Argumentation einzugehen und seine abweichende rechtliche Beurteilung zu begründen. Das angefochtene Urteil sei somit nicht nur materiell unrichtig, sondern unterliege schon deshalb der Aufhebung, weil es in dem entscheidenden Punkt nicht mit Gründen versehen sei.

Die Kläger beantragen,

die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 29. Januar 1998 und des Sozialgerichts Darmstadt vom 18. Juli 1996 sowie den Bescheid der Beklagten vom September 1993 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 21. April 1995 aufzuheben und festzustellen, daß die Beklagte ...

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