Verfahrensgang
SG Darmstadt (Urteil vom 18.07.1996; Aktenzeichen S-10/Kr-808/95) |
Nachgehend
Tenor
I. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 18. Juli 1996 wird zurückgewiesen.
II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist, ob die Kläger über den 1. Oktober 1993 hinaus das Recht der Kostenerstattung auch für die Behandlung durch Nichtvertragsärzte haben.
Der am 15. November 1917 geborene Kläger und die am 28. Juli 1922 geborene Klägerin waren bei der Beklagten ab 1959 freiwillig krankenversichert, ließen sich privatärztlich behandeln und erhielten von der Beklagten entsprechende Kostenerstattungen. Später wurden sie krankenversicherungspflichtige Mitglieder im Rahmen der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Mit Schreiben vom 28. August 1982 teilte die Beklagte den Klägern mit, daß sie weiterhin das Kostenerstattungsverfahren praktizieren könnten.
Mit einem allgemeinen Informationsblatt vom September 1993 informierte die Beklagte die Kläger dahingehend, daß aufgrund des am 1. Januar 1993 in Kraft getretenen Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) Kostenerstattung nur noch bei freiwilligen Mitgliedern und nur für Leistungen im Rahmen der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte, Zahnärzte und Krankenhäuser möglich sei. Eine Kostenerstattung für rein privatärztlich tätige Ärzte sei ausgeschlossen. Hiergegen erhoben die Kläger Widerspruch. Mit weiterem Schreiben vom 19. September 1994 teilte die Beklagte den Klägern mit, daß sie irrtümlich davon ausgegangen sei, daß der Kläger freiwillig versichert sei und seiner Ehefrau Anspruch aus der Familienversicherung zustände. Aufgrund der vorliegenden eigenständigen Pflichtmitgliedschaft im Rahmen der KVdR bestünden keinerlei Kostenerstattungsansprüche mehr.
Die Kläger begründeten ihren Widerspruch dahingehend, daß sie eine ausdrückliche Zusage von der Beklagten hätten, sich privatärztlich behandeln zu lassen. Die Voraussetzungen für eine Aufhebung dieser Zusage lägen nicht vor.
Mit Widerspruchsbescheid vom 21. April 1995 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und führte u.a. aus, daß die Kläger am 27. Januar 1995 die Kostenerstattung im Rahmen der Erprobungsregelung rückwirkend zum 1. Januar 1994 beantragt hätten. Diesem Antrag sei mit Schreiben vom 3. Februar 1995 entsprochen worden. Die Kostenerstattung für die Behandlung durch Nichtvertragsärzte oder Nichtvertragszahnärzte sei aufgrund fehlender Rechtsgrundlage nicht möglich.
Am 24. Mai 1995 haben die Kläger Klage vor dem Sozialgericht Darmstadt erhoben. Sie haben die Ansicht vertreten, daß weiterhin Kostenerstattung für die Behandlung durch Nichtvertragsärzte möglich sein müsse. Sie hätten dieses Verfahren jahrelang praktiziert und hätten jetzt nicht die Möglichkeit des Abschlusses einer privaten Krankenversicherung. Die bisherige Praxis dürfe die Beklagte gemäß § 48 Sozialgesetzbuch – Verwaltungsverfahren – (SGB X) aufgrund der 10-Jahresfrist nicht ändern.
Mit Urteil vom 18. Juli 1996 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Feststellungsklage sei zwar zulässig, aber unbegründet. In den Entscheidungsgründen heißt es: Durch das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992 sei eine Änderung in den rechtlichen Verhältnissen eingetreten. Der Gesetzgeber habe bei freiwillig versicherten Mitgliedern die Kostenerstattung und Behandlung durch nicht zugelassene Vertragsärzte ausgeschlossen. Die Beklagte habe die Entscheidungen gesetzmäßig nur für die Zukunft abgeändert. Bei der 10-Jahresfrist sei nicht auf die Dauer eines bisher praktizierten Verfahrens abzustellen, sondern sie beginne vom Zeitpunkt der wesentlichen Änderung der Verhältnisse an zu laufen. Ein weitergehender Vertrauensschutz zugunsten der Versicherten kenne das Gesetz nicht.
Gegen das am 8. August 1996 zugestellte Urteil haben die Kläger am 18. August 1996 Berufung beim Hessischen Landessozialgericht eingelegt.
Die Kläger sind der Ansicht, daß sie Vertrauensschutz genießen. Die Beklagte habe zu einem Zeitpunkt, als sie noch hätten Privatpatienten werden können, ihnen einen Zusage gegeben, daß sie den Status des Privatpatienten hätten. Die jahrzehntelange Praxis, die immer gegen das Sachleistungsprinzip verstoßen habe, müsse erhalten bleiben. Hätte die Beklagte die schon seinerzeit gesetzeswidrige Praxis unterlassen, wären sie zu einem privaten Krankenversicherer gewechselt. Dies sei jedoch jetzt nicht mehr möglich.
Die Kläger beantragen,
das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 18. Juli 1996 sowie den formlosen Bescheid der Beklagten vom September 1993 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. April 1995 aufzuheben und festzustellen, daß die Beklagte verpflichtet ist, über den 1. Oktober 1993 hinaus Kostenerstattung auch für die Behandlung durch Nichtvertragsärzte zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte hält die angefochtene Entscheidun...
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