BSG Urteil vom 04.06.1991 - 12 RK 52/90

Verfahrensgang

LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 26.10.1989; Aktenzeichen L 16 Kr 168/88)

SG Köln (Urteil vom 22.06.1987)

Tenor

Auf die Revision des Klägers werden das Urteil des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen vom 26. Oktober 1989 und das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 22. Juni 1987 sowie der Bescheid der Beklagten vom 26. November 1985 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. März 1986 aufgehoben, soweit sie die Pflicht des Klägers betreffen, für die Zeit vor dem 1. November 1985 einen Eigenanteil an den Beiträgen zur Krankenversicherung der Rentner zu entrichten.

Es wird festgestellt, daß in der Zeit vor dem 1. November 1985 eine Pflicht hierzu nicht bestanden hat.

Die Beklagte hat dem Kläger ein Viertel der außergerichtlichen Kosten des Klage- und des Berufungsverfahrens sowie die außergerichtlichen Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten. Im übrigen sind außergerichtliche Kosten des Rechtsstreits nicht zu erstatten.

Tatbestand

I

Die Beteiligten streiten darum, ob der Kläger für die Zeit vor November 1985 einen Eigenanteil an den Beiträgen zur Krankenversicherung der Rentner (KVdR) zu entrichten hat.

Der 1925 geborene Kläger lebte und arbeitete früher in der Bundesrepublik, wohnt jedoch seit 1980 ständig in Spanien. Am 15. November 1983 stellte er formlos einen Rentenantrag bei der Landesversicherungsanstalt (LVA) Rheinprovinz. Nachdem diese ihn zunächst an den spanischen Versicherungsträger verwiesen hatte, trat sie im Jahre 1984 in die sachliche Prüfung des Antrags ein, lehnte ihn jedoch im November 1984 ab. Mit Bescheid vom 26. März 1985 bewilligte sie dem Kläger dann aber Rente wegen Erwerbsunfähigkeit vom 1. Juli 1984 an. Später wurde der Rentenbeginn vorverlegt, zuletzt im Juli 1989 auf den 1. November 1983.

Die LVA hatte der beklagten Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) im Mai 1984 eine Meldung zur KVdR und ein Jahr später den Rentenbescheid übersandt. Die Beklagte lehnte im Juni 1985 die Feststellung einer Mitgliedschaft ab, weil sie die Vorversicherungszeit nicht für erfüllt hielt. Als nach dem Widerspruch des Klägers weitere Ermittlungen eine ausreichende Vorversicherungszeit ergeben hatten, erkannte die Beklagte im Oktober 1985 die Mitgliedschaft an. Sie übersandte dem Kläger gleichzeitig einen ausgefüllten Vordruck, wonach ab 1. Juli 1984 (Rentenbeginn nach damaligem Stand) Anspruch auf Sachleistungen bestehe, wenn er sich in Spanien habe einschreiben lassen.

Als sich der Kläger ua über die späte Feststellung der Vorversicherungszeit beschwerte, erteilte ihm die Beklagte den Bescheid vom 26. November 1985. Darin und im Widerspruchsbescheid vom 5. März 1986 lehnte sie verschiedene Forderungen des Klägers ab, auch den “Widerspruch gegen die rückwirkende Beitragszahlung (Eigenanteil zur Rentnerkrankenversicherung)”.

Das Sozialgericht (SG) Köln hat die Klage durch Urteil vom 22. Juni 1987 abgewiesen, das Landessozialgericht (LSG) für das Land Nordrhein-Westfalen nach Beiladung der LVA die Berufung des Klägers durch Urteil vom 26. Oktober 1989 zurückgewiesen. Mit der seit November 1983 bestehenden Versicherungspflicht sei die Beitragspflicht verbunden. Auch die Leistungsberechtigung wirke auf den Beginn der Versicherung zurück. Der Kläger könne nach den Urteilen des Bundessozialgerichts (BSG) vom 10. April 1985 (USK 8515) und vom 4. Oktober 1988 (SozR 2200 § 182 Nr 113) Kostenerstattung verlangen, zahle also die Beiträge nicht vergeblich.

Gegen das Urteil richtet sich die Revision des Klägers, mit der er sich nach seinem in der mündlichen Verhandlung eingeschränkten Antrag nur noch gegen die Pflicht zur Entrichtung des Eigenanteils an den Beiträgen für die Zeit vor dem 1. November 1985 wendet. Insofern brauche er nach den Urteilen des BSG vom 17. Dezember 1980 (BSGE 51, 89 = SozR 2200 § 381 Nr 44) und vom 30. November 1983 (SozR 2200 § 313 Nr 8) keinen Eigenanteil zu entrichten.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des LSG vom 26. Oktober 1989, das Urteil des SG vom 22. Juni 1987 und den Bescheid der Beklagten vom 26. November 1985 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. März 1986 aufzuheben, soweit sie die Pflicht des Klägers betreffen, für die Zeit vor dem 1. November 1985 einen Eigenanteil an den Beiträgen zur Krankenversicherung der Rentner zu entrichten, und festzustellen, daß eine solche Pflicht nicht bestanden hat.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Abkommensrechtlich sei eine Mitgliedschaft in der KVdR nur vorgesehen gewesen, wenn außer dem Rentenantrag auch ein Rentenanspruch bestanden habe. Da dieses und die Vorversicherungszeit hätten geklärt werden müssen, habe sich eine erst nachträgliche Feststellung der Mitgliedschaft nicht vermeiden lassen. Dennoch habe mit der Versicherung auch die Beitragspflicht begonnen. Der Versicherte könne für die Vergangenheit Kostenerstattung verlangen (Urteile des BSG in USK 8515 und SozR 2200 § 182 Nr 113), so daß zwischen Beitrags- und Leistungsansprüchen die Gegenseitigkeit gewahrt sei. Dieses sei hingegen nicht der Fall, wenn man den Urteilen des BSG in BSGE 51, 89 = SozR 2200 § 381 Nr 44 und in SozR 2200 § 313 Nr 8 folge, weil danach der Versicherte für die Vergangenheit Leistungsansprüche habe, während seine Beitragspflicht entfalle. Der Kläger habe bisher einen Antrag auf Kostenerstattung nicht gestellt.

Die Beigeladene schließt sich den Ausführungen der Beklagten an.

Entscheidungsgründe

II

Die Revision des Klägers ist auf das Begehren beschränkt, für die Zeit vor dem 1. November 1985 keinen Eigenanteil an den Beiträgen zur KVdR entrichten zu müssen. Insofern ist sie begründet. Entgegen der Ansicht des LSG und der beteiligten Versicherungsträger ist der Kläger dazu nicht verpflichtet.

Der Kläger war in der Zeit vom 15. November 1983 bis zum 31. Oktober 1985 Mitglied in der KVdR der Bundesrepublik, allerdings nicht allein aufgrund innerstaatlichen Rechts. Denn sowohl die Mitgliedschaft als Rentenbezieher (§ 165 Abs 1 Nr 3 Reichsversicherungsordnung ≪RVO≫) als auch eine formale Mitgliedschaft als Rentenantragsteller nach § 315a Abs 1 Satz 1 RVO setzten nach § 3 Nr 2 des Sozialgesetzbuchs – Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung -(SGB IV) einen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland voraus, den der Kläger nicht mehr hatte. Unberührt blieb jedoch nach § 6 SGB IV die von § 3 SGB IV abweichende Regelung in Art 15 Abs 1 des Abkommens vom 4. Dezember 1973 zwischen der Bundesrepublik Deutschland und dem Spanischen Staat über Soziale Sicherheit (BGBl 1977 II 687). Danach bestimmten sich die Versicherungspflicht sowie der Anspruch auf Leistungen einer Person, die, wie der Kläger, nur nach den Rechtsvorschriften eines Vertragsstaates (hier Bundesrepublik) eine Rente erhielt oder die Voraussetzungen für deren Bezug erfüllte und sie beantragt hatte sowie sich gewöhnlich im Hoheitsgebiet des anderen Staates (hier Spanien) aufhielt, nach den Rechtsvorschriften des ersten Staates (Bundesrepublik), als ob sich die Person in dessen Hoheitsgebiet ständig aufhalten würde. Der Kläger bezog im November 1983 noch keine Rente aus der deutschen Rentenversicherung. Er ist vom 15. dieses Monats an jedoch deswegen Mitglied der KVdR geworden, weil er, wie sich allerdings erst später herausstellte, die Voraussetzungen für den Bezug einer Rente erfüllte und sie beantragt hatte. Nur für die Zeit vom 1. bis 14. November 1983 scheitert die Mitgliedschaft daran, daß Rente weder bezogen wurde noch beantragt war.

Mit der Versicherung in der KVdR war für den Versicherten grundsätzlich die Pflicht verbunden, die nach der Rente zu bemessenden Beiträge zu tragen (§ 381 Abs 2 Satz 1 iVm § 180 Abs 5 Nr 1 RVO); das galt auch in bezug auf nachgezahlte Rentenbeträge (§ 381 Abs 2 Satz 2 RVO). Die Beitragslast wurde allerdings im Ergebnis durch den Beitragszuschuß des Rentenversicherungsträgers gemildert, so daß dem Versicherten nur ein Eigenanteil verblieb, der zwischen November 1983 und Oktober 1985 noch gering war (vgl § 1304e Abs 2 RVO = § 83e Abs 2 AVG in den vom 1. Januar 1983 bis zum 30. Juni 1989 geltenden Fassungen). Gezahlt wurden die Beiträge durch den Rentenversicherungsträger nach Maßgabe des § 393a Abs 1 RVO. Gleichwohl kann entgegen den in den Vorinstanzen hiergegen geäußerten Bedenken im vorliegenden Verfahren zwischen dem Kläger, der beklagten AOK und der beigeladenen LVA geklärt werden, ob er den Eigenanteil an den Beiträgen zu tragen hat mit der Folge, daß die LVA ihn von seiner Rente einzubehalten und abzuführen hat. Dementsprechend hat die Beklagte auch in ihrem Widerspruchsbescheid “den Widerspruch gegen die rückwirkende Beitragszahlung (Eigenanteil zur Rentnerkrankenversicherung)” zurückgewiesen. Die Frage ist nicht erst zwischen dem Versicherten und dem Rentenversicherungsträger zu klären, sobald dieser den Beitrag von der Rente einbehält.

Der Kläger hat für die Zeit vor dem 1. November 1985 keinen Eigenanteil an den Beiträgen zu entrichten, und die Beigeladene darf daher einen solchen auch nicht von seiner Rente einbehalten. Der erkennende Senat hat schon mit Urteil vom 17. Dezember 1980 (BSGE 51, 89, 97/98 = SozR 2200 § 381 Nr 44 mit Hinweisen auf frühere Rechtsprechung) entschieden, daß eine Krankenkasse für die zurückliegende Zeit keine Beiträge fordern kann, wenn der Versicherte über seine mit dem Rentenantrag eingetretene Pflichtmitgliedschaft nicht ausreichend aufgeklärt war und deshalb ihm zustehende Leistungen nicht in Anspruch genommen hat. Bei dieser Sachlage widerspreche es der Wechselbeziehung zwischen Beitragspflicht und Leistungsansprüchen, im übrigen auch dem Grundsatz von Treu und Glauben (venire contra factum proprium), wenn die Krankenkasse für diesen Zeitraum Beiträge beanspruchen würde. Später hat der 5a Senat in Urteilen vom 30. November 1983 (5a RKn 3/83 in SozR 2200 § 313 Nr 8 und 5a RKn 9/82) entschieden, daß die rückwirkende Aufnahme eines freiwilligen Mitglieds keine Beitragspflicht für die Vergangenheit begründet, wenn der Versicherte aufgrund des bisherigen Verhaltens des Versicherungsträgers keine Kenntnis vom bestehenden Versicherungsschutz hatte (vgl ferner das Urteil vom 9. Oktober 1984 in BSGE 57, 179 = SozR 2200 § 517 Nr 8 zur treuwidrigen Beitragsforderung bei Doppelmitgliedschaft in AOK und Ersatzkasse).

Beim Kläger des vorliegenden Verfahrens hat sich die Bestätigung der Mitgliedschaft durch das Verhalten der beteiligten Versicherungsträger verzögert. Die beigeladene LVA hat ihn zunächst an den spanischen Versicherungsträger verwiesen und statt sogleich nach der Rentenantragstellung im November 1983 erst im Laufe des Jahres 1984 mit der sachlichen Prüfung des Rentenanspruchs begonnen. Ferner hat die beklagte AOK Ermittlungen zur Vorversicherungszeit erst aufgenommen, nachdem ihr die Beigeladene im Frühjahr 1985 den Rentenbewilligungsbescheid übersandt hatte; dadurch hat sich die Feststellung der Mitgliedschaft um ein halbes Jahr verzögert. Die Ermittlungen wären schon angezeigt gewesen, als die Beklagte im Frühjahr 1984 von der Rentenantragstellung erfahren hatte. Denn eine Rentenbewilligung, die bei dem fast 60 Jahre alten Kläger nicht fern lag, führte zu einer Mitgliedschaft, uU – wie hier – sogar für die Vergangenheit. Für diesen Fall hätte eine vorsorgliche Sachaufklärung die Beklagte in die Lage versetzt, die Mitgliedschaft umgehend zu bestätigen. Schließlich steht nicht fest, ob die Beklagte dem Kläger die Mitgliedschaft für die Zeit bis Juni 1984 überhaupt bestätigt hat. Der im Oktober 1985 übersandte Vordruck bezog sich nur auf die Zeit vom 1. Juli 1984 an (Rentenbeginn nach dem damaligen Stand).

Die Feststellung der Mitgliedschaft erst fast zwei Jahre nach dem Rentenantrag kann allerdings nur zum Teil auf das Verhalten der Versicherungsträger zurückgeführt werden. Sie liegt auch in der genannten Abkommensregelung selbst begründet, weil sie den Beginn der Mitgliedschaft bei Rentenantragstellung daran knüpft, daß die Voraussetzungen für den Bezug einer Rente vorliegen. Dieses stellt sich jedoch meist erst in einem Verwaltungsverfahren heraus, das längere Zeit in Anspruch nehmen kann. Eine solche Regelung ist geeignet, Leistungsansprüche zu beeinträchtigen, weil vor der Feststellung der Mitgliedschaft Sachleistungen nicht in Anspruch genommen werden können und später nur noch Kostenerstattung in Betracht kommt (so das Urteil des BSG vom 10. April 1985 – 8 RK 22/84 in USK 8515 – zu einer vergleichbaren Regelung im deutsch-griechischen Sozialversicherungsabkommen). Dieses mochte einem Rentner zugemutet werden können, solange von ihm selbst keine Beiträge verlangt wurden, wie es zur Zeit der Vereinbarung und des Inkrafttretens des deutsch-spanischen Abkommens noch der Fall war. Als jedoch vom 1. Januar 1983 an die eigene Beitragspflicht eingeführt wurde und der Rentner vom 1. Juli 1983 mit einem Eigenanteil belastet blieb, drohte ihm eine Beitragsentrichtung für die Vergangenheit, in der er Sachleistungen nicht hatte in Anspruch nehmen können. Hierfür ist eine spätere Kostenerstattung kein hinreichender Ausgleich, zumal wenn fraglich ist, ob er während des Rentenverfahrens zur Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen auf eigene Kosten imstande war. Die Wechselbeziehung zwischen Beitragspflicht und Leistungsansprüchen ist daher auch aufgrund der abkommensrechtlichen Regelung selbst ebenso gestört, wie wenn allein ein Verhalten der Versicherungsträger zur nachträglichen Feststellung der Mitgliedschaft geführt hat. Das innerstaatliche und das überstaatliche Recht sowie auch neuere Sozialversicherungsabkommen vermeiden die genannten Auswirkungen der hier noch anzuwendenen Abkommensregelung insofern, als (bei ausreichender Vorversicherungszeit) der Rentenantrag allein, dh ohne Rücksicht darauf, ob er begründet ist oder nicht, eine (formale) Mitgliedschaft des Rentenantragstellers begründet. Wegen der Vorversicherungszeit kann es jedoch auch dann noch zu Verzögerungen kommen.

Das LSG und die beteiligten Versicherungsträger berufen sich dafür, daß der Kläger Beiträge und damit auch den Eigenanteil daran entrichten müsse, zu Unrecht auf die Urteile des BSG vom 10. April 1985 (USK 8515) und vom 4. Oktober 1988 (SozR 2200 § 182 Nr 113). Denn hierbei handelt es sich um leistungsrechtliche Entscheidungen, in denen Klägern Kostenerstattung zuerkannt wurde, die nach rückwirkender Feststellung der Mitgliedschaft für die Vergangenheit Leistungsansprüche erhoben hatten. Beiträge waren im ersten Fall vom versicherten Rentner für den Leistungszeitraum (1978/79) ohnehin nicht zu zahlen und im zweiten Fall vom Versicherten anscheinend gezahlt worden. An einer Pflicht hierzu hätte der erkennende Senat auch keinen Zweifel, weil ein Versicherter nicht für diesselbe Zeit, für die er Leistungen verlangt und erhält, die Entrichtung der Beiträge verweigern kann. Im vorliegenden Verfahren geht es jedoch um die beitragsrechtliche Frage, ob die Kasse für einen vergangenen Zeitraum den Eigenanteil an den Beiträgen verlangen kann, wenn weder ursprünglich Sachleistungen in Anspruch genommen werden konnten noch später Kostenerstattung verlangt worden ist. Unter diesen Umständen führt hier die Wechselbeziehung zwischen der Beitrags- und der Leistungsseite dazu, daß der Eigenanteil nicht mehr zu entrichten ist. Sollte andererseits der Kläger in Zukunft etwa noch Kostenerstattung für dieselbe Zeit begehren, könnte sich die Beklagte außer auf Verjährung auch auf ein widersprüchliches, gegen Treu und Glauben verstoßendes Verhalten berufen.

Die Rechtsprechung ermöglicht es hiernach entgegen der Befürchtung der Beklagten den Versicherten nicht, Leistungen in Anspruch zu nehmen, sich für dieselbe Zeit aber der Entrichtung eigener Beiträge zu entziehen. Allerdings wird ihnen bei rückwirkender Feststellung der Mitgliedschaft eine Art Wahlrecht des Inhalts eröffnet, entweder Leistungen in Anspruch zu nehmen und dann auch die Beiträge zu entrichten oder die Entrichtung von Beiträgen zu verweigern und sich damit etwaiger Leistungsansprüche zu begeben. Ein solches Verhalten mag zwar das Versicherungsrisiko verschieben, muß aber für die Zeit einer Ungewißheit über das Bestehen der Mitgliedschaft hingenommen werden, wenn nicht der Schwebezustand, der dem Versicherten nicht zuzurechnen ist, allein zu dessen Lasten gehen soll.

Hier ist die Feststellung der Mitgliedschaft für die Vergangenheit allein wesentlich auf das Verhalten der Versicherungsträger und die Eigenart der abkommensrechtlichen Regelung zurückzuführen. Dem steht nicht entgegen, daß der Kläger seinem aus Spanien gestellten formlosen Rentenantrag eine Meldung für die zuständige Krankenkasse (§ 317 Abs 4 Satz 2 RVO) nicht beigefügt hatte. Denn diese Meldung ist entsprechend § 317 Abs 4 Satz 2 RVO von der Beigeladenen vorgenommen worden, die den Kläger anderenfalls zu einem Nachreichen der Meldung hätte auffordern müssen. Wenn demnach die vorliegende Entscheidung einen Sachverhalt betrifft, in dem die wesentlichen Ursachen für die nachträgliche Feststellung der Mitgliedschaft nicht beim Versicherten lagen, so ist sie nicht ohne weiteres auf andere Sachverhalte zu übertragen, in denen das Bestehen einer Versicherung und der entsprechenden Beitragspflicht zunächst unbekannt (vgl BSG SozR 5420 § 2 Nr 33) oder unsicher gewesen ist, insbesondere dann nicht, wenn dieses auf einer Verletzung von Meldepflichten beruhte und der meldepflichtige Tatbestand den zuständigen Versicherungsträgern nicht anderweitig bekannt war. Schließlich betrifft hier das Urteil nur die Entrichtung des Eigenanteils an den Beiträgen durch den grundsätzlich leistungsberechtigten Versicherten selbst, nicht hingegen die Beitragspflicht und die Beitragszahlungspflicht im übrigen wie das Einbehalten und Abführen des Beitragszuschusses durch die Beigeladene nach § 393a Abs 1 RVO.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1, 4 des Sozialgerichtsgesetzes.

Fundstellen

BSGE, 20