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Waren Sie im vergangenen Jahr länger als 6 Wochen arbeitsunfähig erkrankt (am Stück oder durch wiederholte Krankheiten)?
□ Ja
□ Nein
Wurden Sie zu einem BEM-Gespräch eingeladen?
□ Ja
□ Nein
Wann wurden Sie zu einem Erstgespräch eingeladen?
□ Unmittelbar nach einer Erkrankung von 6 Wochen
□ Unmittelbar nach Rückkehr an den Arbeitsplatz
□ Später
□ Sonstiges: ......................................
Wer hat Sie zu dem Gespräch eingeladen?
□ BEM-Verantwortlicher
□ Vorgesetzter
□ Betriebsrat
□ Mitarbeiter aus der Personalabteilung
□ Schwerbehindertenvertretung
□ Sonstige Person: ......................................
Haben Sie dem Gespräch zugestimmt?
□ Ja
□ Nein
Wann hat das Gespräch stattgefunden?
□ Noch während der Arbeitsunfähigkeit
□ Am ersten Tag des Arbeitsbeginns
□ Später: ......................................
Wer hat an dem Gespräch teilgenommen?
□ BEM-Verantwortlicher
□ Vorgesetzter
□ Betriebsrat
□ Mitarbeiter aus der Personalabteilung
□ Schwerbehindertenvertretung
□ Eigene Vertrauensperson
□ Sonstige Personen: ......................................
Wurden Sie über die Ziele des Gesprächs informiert und wenn ja über welche?
□ Nein
□ Ja
- Arbeitsunfähigkeit überwinden
- Arbeitsunfähigkeit vorbeugen
- Arbeitsplatz erhalten
- Weitere: ......................................
Was war Inhalt des Gesprächs?
□ Begrüßung
□ Ausführliche Information über Ziele und Ablauf des BEM
□ Frage nach zukünftiger Einsatzfähigkeit
□ Frage nach möglichen betrieblichen Gründen für die Erkrankung
□ Entwicklung von Lösungsansätzen (z.B. Anpassung des Arbeitsplatzes)
□ Angebot zur Hilfestellung bei auftretenden Problemen
□ Planung der nächsten Schritte
Wie haben Sie das Gespräch empfunden?
□ Positiv
□ Negativ
□ Neutral, weil: ......................................
Hat sich durch das BEM das Verhältnis zu Ihrem Vorgesetzten verändert?
□ Stark verbessert
□ Verbessert
□ Unverändert
- Gut
- Schlecht
□ Verschlechtert
Sind Sie dafür, dass ein BEM auch zukünftig durchgeführt wird?
□ Ja
□ Nein, weil: ......................................
Möchten Sie noch etwas sagen?
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.......................................................................................
Vielen Dank für Ihre Teilnahme! Damit leisten Sie einen großen Beitrag zur Weiterentwicklung unserer unternehmensinternen BEM-Struktur.
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