Joachim Schwede
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An

Personalleitung ..................


Name, Vorname: ..................

Geburtsdatum: ..................

Personalnummer: ..................

Ich wurde über die Ziele des BEM sowie die zu verwendeten Daten aufgeklärt und darüber informiert, dass die Teilnahme am BEM freiwillig ist und von mir jederzeit ohne Angabe von Gründen beendet werden kann.

□ Ich stimme der Durchführung eines betrieblichen Eingliederungsmanagements zu. Bitte setzen Sie sich wegen eines Termins mit mir in Verbindung (Tel.: ...).
Beteiligte:[1]
□ An diesem Gespräch soll ein Vertreter des Betriebsrats teilnehmen.
□ An diesem Gespräch soll die Schwerbehindertenvertretung teilnehmen.[2]
□ Das Gespräch soll ohne die Beteiligung betrieblicher Interessenvertretungen durchgeführt werden.
□ An diesem Gespräch soll .....[3] teilnehmen.
□ Ich lehne die Durchführung des mir angebotenen betrieblichen Eingliederungsmanagements ab und habe daran kein Interesse.

Ich selbst möchte zu dem Gespräch als Vertrauensperson Herrn/Frau ......................................... hinzuziehen.

Weitere Anmerkungen:

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Ort, Datum Mitarbeiter
[1] Die betroffene Person kann beeinflussen, welche Stellen mitwirken sollen und inwieweit die betriebliche Interessenvertretung beteiligt wird. Sie ist insoweit die "Herrin des Verfahrens".
[2] Kann gelöscht werden, sofern keine Schwerbehinderung gegeben ist.
[3] Im Einvernehmen mit der betroffenen Person kann – je nach Umständen – die Beteiligung weiterer Stellen sinnvoll sein, z.B. Krankenkasse, Sozialdienst, Rehabilitationsträger, Integrationsamt, Betriebs- oder behandelnder Arzt, medizinische Dienst der Krankenkassen, Berufsgenossenschaft bei Berufskrankheiten, ein Inklusionsbeauftragter, die Fachkraft für Arbeitssicherheit oder ein betrieblicher Suchtbeauftragter.

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