BE v. 24./25.07.2003: Leistungsrecht

TOP 1 Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel

hier: Einführung von DRG-Fallpauschalen bei Krankenhausbehandlung ab 01.01.2003 (Ergänzung der Ausführungen unter Punkt 7 der Gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 09.10.2002 zur Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel)

Sachverhalt:

Die Spitzenverbände der Krankenkassen hatten vor dem Hintergrund der BSG-Rechtsprechung vom 20.11.2001 - B 1 KR 31/99 R und B 1 KR 26/00 R - am 09.10.2002 eine Gemeinsame Verlautbarung zur Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel herausgegeben. Hierbei wurden auch Umsetzungshinweise zur Leistungsabgrenzung bei stationärer Krankenhausbehandlung in Fallpauschalenfällen gegeben. Unter Hinweis auf das BSG-Urteil vom 20.11.2001 - B 1 KR 26/00 R - wurde festgestellt, dass eine tageweise Aufteilung einer im Krankenhaus angefallenen Fallpauschale nach der tatsächlichen oder nach der kalkulatorischen Verweildauer unzulässig ist. Vielmehr fasst die insoweit einschlägige Bundespflegesatzverordnung den Krankenhausaufenthalt einschließlich aller dabei in Anspruch genommenen Behandlungsmaßnahmen zu einer Abrechnungseinheit zusammen, so dass es sich krankenversicherungsrechtlich um eine Einmalleistung handelt, für die nur eine einzige Krankenkasse zuständig sein kann. Im Ergebnis wurde festgehalten, dass der maßgebliche Bezugszeitpunkt für die Leistungsabgrenzung bei einem Kassenwechsel der Tag der Erbringung der Hauptleistung ist (vgl. Nr. 7 der Gemeinsamen Verlautbarung vom 09.10.2002).

Zum 01.01.2003 wurde mit dem DRG-Fallpauschalen-System eine neue Abrechnungsgrundlage bei stationärer Krankenhausbehandlung eingeführt. Hierbei wird jeder Krankenhausbehandlungsfall durch komplexe arithmetische Berechnungsmethoden anhand eines algorithmischen Entscheidungsbaumes einer DRG-Fallpauschale zugeordnet. Dies hat zur Folge, dass unter DRG-Rahmenbedingungen eine am "Hauptleistungszeitpunkt" orientierte Leistungsabgrenzung bei einem Kassenwechsel nicht mehr möglich ist.

Mit Blick auf die rechtliche Situation - insbesondere unter Hinweis auf die BSG-Rechtsprechung vom 20.11.2001 - B 1 KR 31/99 R und B 1 KR 26/00 R - sind folgende DRG-Abrechnungs- und Rahmenbedingungen bei der Lösungsfindung zu berücksichtigen:

• Die Abrechnungsgrundlage bei DRG-Abrechnungsfällen liegt erst zum Zeitpunkt der Entlassung vor. Erst dann kann festgelegt werden, welche DRG-Fall-
• pauschale in dem konkreten Fall endgültig zur Abrechnung gelangt.

1. Alle notwendigen Informationen für die Zuordnung (Klassifikation) der DRG-Fallpauschale werden mit der Entlassungsanzeige gemeldet (vgl. § 301 Abs. 3 SGB V - Datensätze).
2. Prozeduren (OPS), während der Krankenhausbehandlung aufgetretene Nebendiagnosen, Beatmungsstunden u. a. können die vorläufige DRG-Fallpauschale noch verändern.

3. Das Ergebnis des Gruppierungsprozesses kann auch von der Verweildauer ab hängig sein.

   Erst bei der Entlassung ist die endgültige Verweildauer bekannt, sodass erst zu diesem Zeitpunkt bei bestimmten Erkrankungen die DRG-Fallpauschale ermittelt werden kann.

4. Neugeborenen-DRGs:

   Erst am Entlassungstag steht fest, ob für das Neugeborene ein eigener Fall abgerechnet wird oder ob die Leistungen für das Neugeborene mit dem Krankenhausfall der Mutter abgerechnet werden.

Besprechungsergebnis:

Nach eingehender Diskussion sprechen sich die Besprechungsteilnehmer dafür aus, dass für die Erbringung der stationären Krankenhausbehandlung unter DRG-Rahmenbedingungen die Krankenkasse grundsätzlich leistungspflichtig ist, bei der am Entlassungstag ein Versicherungsverhältnis besteht.

Die anliegende Neufassung der Gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 09.10.2002 zur Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel wird i.d.F. vom 24.07.2003 verabschiedet.

Anlage

TOP 2 DRG-Fallpauschalen bei Entbindungsanstaltspflege - Zuzahlungen

Sachverhalt:

Die Leistungsreferenten der Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich zuletzt anlässlich ihrer Besprechung am 28.03.1996 mit der Thematik "Fallpauschalen bei Entbindungsanstaltspflege - Zuzahlungen" befasst (vgl. Top 1 der Niederschrift). Seinerzeit waren mit der Bundespflegesatzverordnung vom 26.09.1994 u.a. für bestimmte Leistungen der Krankenhausbehandlung Fallpauschalen zugelassen worden. In der Praxis traten im Zusammenhang mit der Fallpauschale für die Entbindungsanstaltspflege sowie die Fallpauschale für den gesunden Säugling bei Entbindungsanstaltspflege leistungsrechtliche Umsetzungsfragen auf, die einer Lösung zugeführt werden mussten.

Im Ergebnis verständigte man sich darauf, dass die Fallpauschale für Entbindungsanstaltspflege sowohl leistungsrechtlich als auch buchungstechnisch (vgl. Erlass des BMG vom 08.11.1995, BArbBL 1996, Seite 54) der Entbindungsanstaltspflege zugeordnet wird. Durch den Charakter als "Entbindungsanstaltspflege" für den gesamten durch die Pauschale abgedeckten Zeitraum war, aus Sicht der Besprechungsteilnehmer, eine (ggf. ab dem 7. Tag nach der Entbindung zu leistende) Zuzahlung der Versicherten nicht gerechtfertigt.

Da die zu zahlende Fallpauschale für den (gesunden) Säugling bei Entbindungsanstaltspflege den gesamten Bereich des stationären Au...