BE v. 23./24.02.2005: Leistungsrecht / TOP 3 § 62 SGB V - Belastungsgrenze

hier: Ermittlung der noch bis zur Belastungsgrenze zu leistenden Vorauszahlungen bei bereits entrichteten Zuzahlungen

Sachstand:

Versicherte haben gemäß § 62 Abs. 1 Satz 1 SGB V während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach § 62 Abs. 1 SGB V werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) nach § 62 Abs. 2 Satz 1 SGB V jeweils zusammengerechnet. Für die im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners i. S. d. LPartG bzw. für jedes ihrer Kinder sind die jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt um die im Gesetz näher definierten Werte zu mindern (vgl. § 62 Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V).

Vor dem Hintergrund der Notwendigkeit, die in § 62 SGB V enthaltenen Regelungen zur Belastungsgrenze - u. a. bei unterschiedlicher Kassenzugehörigkeit innerhalb einer Familie - kassenartenübergreifend einheitlich umzusetzen, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen die Verwaltungsvereinbarung zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V (Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V) geschlossen.

Danach sieht die Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V konkret vor, dass die zuerst angegangene zuständige Krankenkasse die Grundlagen in Form der zu berücksichtigenden Angehörigen, der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt sowie die Höhe der im Kalenderjahr entstandenen Zuzahlungen mit Wirkung für die anderen erstattungspflichtigen Krankenkassen ermittelt und beurteilt, ob Versicherte höhere als nach § 62 SGB V vorgesehene Zuzahlungen im Laufe eines Kalenderjahres getragen haben, wobei für die Prüfung des Antrags die zum Zeitpunkt der Beurteilung des Antrags bzw. bei nachträglicher Antragstellung die am Ende des jeweiligen Kalenderjahres vorliegenden Verhältnisse maßgebend sind (vgl. Abschnitt 1.2 Abs. 1 und Abschnitt 2). Sofern dann der Versicherte und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen mit ihren tatsächlich geleisteten und nachgewiesenen Zuzahlungen oder aufgrund einer Vorauszahlung bereits vor dem Jahresende die ermittelte Belastungsgrenze erreichen bzw. überschreiten, befreit die nach Abschnitt 1.2 Abs. 1 der Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V zuständige Krankenkasse ihre/n Versicherten im laufenden Kalenderjahr für den Rest des Kalenderjahres von den Zuzahlungen. Mit der Befreiung des/r Versicherten von den Zuzahlungen haben auch die übrigen berücksichtigungsfähigen Angehörigen, die bei den anderen Krankenkassen versichert sind, Anspruch, von der für sie zuständigen Krankenkasse für den Rest des Kalenderjahres von den Zuzahlungen befreit zu werden (vgl. Abschnitt 1.3 Abs. 1).

Aus der Praxis wurde nunmehr über den Umgang mit Fallgestaltungen berichtet, in denen Versicherte sowie ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen (Familienverbund) Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr bereits entrichtet haben und hinsichtlich der bis zur für den Familienverbund maßgebenden Belastungsgrenze noch fehlenden Zuzahlungen von der Möglichkeit einer Vorauszahlung Gebrauch machen möchten. Im Zuge der Ermittlung der für den Familienverbund maßgebenden Belastungsgrenze errechnet dann die vom Versicherten zuerst angegangene Krankenkasse die zwischen bereits geleisteten Zuzahlungen und Belastungsgrenze des gesamten Familienverbundes liegende Differenz, welche insoweit die noch zu leistende Vorauszahlung darstellt. Dabei werden von einigen Krankenkassen allerdings nur die bereits geleisteten Zuzahlungen des(r) bei ihr Versicherten berücksichtigt und die von den übrigen berücksichtigungsfähigen Angehörigen, die bei der(n) anderen Krankenkasse(n) versichert sind, bereits geleisteten Zuzahlungen außer Betracht gelassen. Die zuerst angegangene Krankenkasse erteilt, nachdem die auf dieser Basis ermittelte Vorauszahlung entrichtet wurde, die Bescheinigung über die Befreiung von Zuzahlungen für den Rest des Kalenderjahres an ihre(n) Versicherten und informiert zugleich dahingehend, dass die übrigen berücksichtigungsfähigen Angehörigen sich ebenfalls von ihrer(n) Krankenkasse(n) eine Bescheinigung über die Befreiung von Zuzahlungen für den Rest des Kalenderjahres ausstellen lassen sowie die bereits von ihnen entrichteten Zuzahlungen erstatten lassen können.

Fraglich ist nun, ob die hier praktizierte Vorgehensweise mit den in der Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V enthaltenen Grundsätzen in Übereinstimmung steht.

Besprechungsergebnis:

Sofern Versicherte sowie ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr bereits entrichtet haben und die für den Familienverbund...