Sachverhalt:

0. Über die Modifizierung und Erweiterung zum "Fehlerkatalog zum maschinellen KVdRMeldeverfahren" ist zu beraten.
1.

Fehler 3 29 nn 02

Zwischen der DRV Bund und der DAK wurde ein Datensatz festgestellt, der wegen unterschiedlicher Verschlüsselungen des Feldes "PEVS" im Identifizierungszeitraum mit Fehler 3 29 nn 02 abgewiesen wurde. Der analoge Fehler für das Feld "KVVS" enthält bestimmte Ausnahmen, die zum Feld "PEVS" bisher nicht vereinbart wurden.

Entsprechend dem Grundsatz "Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung" wurde die Fehlerprüfung nach Abstimmung mit der UAGDTKVRV mit E-Mail vom 20.03.2006 angepasst. Die Definition für die Prüfung zum modifizierten Fehler 3 29 nn 02 lautet demnach wie folgt:

Zitat

Bei ATMEGD = 10, 20, 21: Die Daten im Identifizierungszeitraum müssen inhaltlich mit dem am letzten Tag des Identifizierungszeitraums vorliegenden Bestandsdaten übereinstimmen. Geprüft werden KVVS und PEVS (2. und 3. Stelle) sowie PESOFA und IKRSA. Das Von-Datum des Identifizierungszeitraums muss nicht mit dem bisher gemeldeten letzten Von-Datum übereinstimmen. Hinsichtlich des PEVS-Schlüssels sind folgende Abweichungen zulässig:

PEVS (2. u. 3. Stelle)  
im Bestand PEVS im ID-Zeitraum
51, 54, 56 51, 54, 56

Die Rentenversicherungsträger konnten die geänderte Bestandsfehlerprüfung unverzüglich zum Einsatz bringen, da die vorgenommene Abschwächung grundsätzlich keine Außenwirkung entfaltet.
2.

Bestandsfehlerprüfung der Krankenkassen

In der letzten Sitzung der AGDTKVRV wurde unter TOP 2, Ziffer 7, ein großes und zeitaufwendiges beim VdAK/AEV bekannt gewordenes Problem zum Thema "KVdR-Meldungen von Rentenbeziehern, die nicht Mitglied der jeweiligen Krankenkasse sind" protokolliert. Zwischenzeitlich wurden zwischen den Beteiligten die Einzelfälle überprüft und korrigiert. Fehler im maschinellen KVdR-Meldeverfahren wurden dabei nicht nachgewiesen.

Als Ausfluss dieser Überprüfung hat die DRV Bund (Trägerbereich) festgestellt, dass bei den Bestandsprüfungen der Krankenkassen die Vergabe der Fehlernummern keine einheitliche Verfahrensweise erkennen lässt. Gleiche Sachverhalte werden mit unterschiedlichen Fehlernummern abgewiesen. Die DRV Bund hat mit Mail vom 20.12.2005 die KV-Vertreter in der UAGDTKVRV gebeten, eine Aufstellung der in ihrem Krankenkassenbereich stattfindenden Bestandsfehlerprüfungen zu erstellen. Der VdAK/AEV hat mit Mail vom 30.01.2006 die Erstellung der gewünschten Auflistung abgelehnt, da der VdAK/AEV von der Notwendigkeit zur Änderung des Fehlerkatalogs nicht überzeugt ist und keinen dringenden Handlungsbedarf erkennen kann. Aus Sicht des VdAK/AEV lässt die Prüfung zur FENR 8 04 00 01 (keine Versicherung) keinen Raum für fehlerhafte Abweisungen. Auch die anderen KV-Vertreter in der UAGDTKVRV haben die gewünschte Auflistung nicht übermittelt.

Die Anzahl der bei der DRV Bund zu verarbeitenden Meldungen macht eine maschinelle Fehlerbehandlung unumgänglich. Dabei ist es unerlässlich, dass

  • alle Krankenkassen die vereinbarten Bestandsfehlerprüfungen nach einheitlichen Regeln vornehmen,
  • vereinbarte Fehlernummern nicht durch einzelne Kassen uminterpretiert werden (sondern ggf. für eine Beratung in der AGDTKVRV Sorge tragen) und
  • der angezeigte Fehlersachverhalt eindeutig ist.

Von den RV-Vertretern wurde hierzu festgestellt, dass in einem maschinellen Fehlerbereinigungsverfahren nicht eindeutig festgelegte oder unterschiedlich interpretierte Sachverhalte

  • entweder zu einem Ping-Pong-Effekt im Meldeverfahren führen oder
  • manuelle Eingriffe mit aufwändigem Klärungsbedarf notwendig machen.

Die sich daraus ergebenden Lücken im Meldeverfahren führen wiederum zu Folgefehlern.

Oftmals sind auf Seiten der Rentenversicherung die Gründe der Rückweisung nicht nachvollziehbar, da

  • das dokumentierte Meldegefüge in sich schlüssig ist,
  • die Fehlernummer bei dem entsprechenden ATMEGD nicht auftreten kann (z. B. ATMEGD 91 mit Zeitraumfehlern) oder
  • die Rückgabe gleicher Sachverhalte mit unterschiedlichen Fehlernummern erfolgt.

Folgende Beispielsfälle wurden in diesem Zusammenhang festgestellt:

  • ATMEGD 11 enthält alle auf ATMEGD 01 der Kasse basierenden Angaben. Trotzdem erfolgt die Rückweisung des ATMEGD 11 wegen Nichtversicherung mit Fehler 8 04 00 01 (Beispielsfälle DAK, TK und AOK Baden-Württemberg)

  • Auf ATMEGD 30 folgende ATMEGD 17 werden von der anfragenden Kasse abgewiesen (Abweisung von AOK Berlin mit Fehler 9 24 00 10; von Knappschaft (West) mit Fehler 9 52 nn 01)

    Frage: Ist bei dieser Datensatzabfolge die Fehlerprüfung auf ein abweichendes KVVS/PEVS sinnvoll? Im Beispielsfall ist der genannte Datensatz mit ATMEGD 30 die einzige KV-Meldung.

  • In einigen Fällen folgen den Abweisungen sogar Nachfragen der KV-Sachbearbeitung nach dem Verbleib der Meldungen. (Abweisung ATMEGD 91 vom 07.02.2006 wegen Nichtversicherung mit Fehler 8 04 00 01 durch die DAK; ATMEGD 99 vom 28.03.2006 ebenfalls von der DAK mit folgendem Inhalt "Unsere Versicherte ist am 10.01.2006 verstorben. Bitte teilen Sie uns mit, dass die Rente eingestellt wi...

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