BE v. 04./05.04.2011: Leistungsrecht / TOP 4 § 27a SGB V - Künstliche Befruchtung;

hier: Anzahl der Versuche - Urteil des Bundessozialgerichts vom 25. Juni 2009 - B 3 KR 9/08 R -

Sachstand:

Leistungen der Krankenbehandlung umfassen nach den in § 27a Abs. 1 bis 3 SGB V definierten Vorgaben auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. U. a. muss nach ärztlicher Feststellung eine hinreichende Aussicht bestehen, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht jedoch dann nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist (§ 27a Abs. 1 Nr. 2 SGB V). § 27a Abs. 1 SGB V gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Bei anderen Inseminationen ist u. a. § 27a Abs. 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz SGB V nicht anzuwenden; dass heißt, die Begrenzung auf maximal drei erfolglose Versuche gilt nicht. Die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen werden in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung ("Richtlinien über künstliche Befruchtung") bestimmt (§ 27a Abs. 4 SGB V in Verbindung mit § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 10 SGB V). Dazu gehören u. a. die Kriterien für die Feststellung der geforderten Erfolgsaussicht (Urteile des Bundessozialgerichts [BSG] vom 3. April 2001 – B 1 KR 22/00 R und B 1 KR 40/00 R -, RdNrn. 21 bzw. 19, beide juris, USK 2001-101 bzw. 2001-104, jeweils unter Hinweis auf die amtliche Begründung zum Entwurf des KOV-AnpG 1990, BT-Drucks 11/6760, Seite 15).

Nach Ziffer 8 Abs. 1 der Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung ("Richtlinien über künstliche Befruchtung") dürfen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nur durchgeführt werden, wenn hinreichende Aussicht besteht, dass durch die gewählte Behandlungsmethode eine Schwangerschaft herbeigeführt wird. Eine hinreichende Erfolgsaussicht besteht für die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen dann nicht, wenn sie

• bei der Insemination im Spontanzyklus (Nr. 10.1) bis zu achtmal,
• bei der Insemination nach hormoneller Stimulation (Nr. 10.2) bis zu dreimal,
• bei der In-vitro-Fertilisation – IVF - (Nr. 10.3) bis zu dreimal,
• beim intratubaren Gameten-Transfer (Nr. 10.4) bis zu zweimal,
• bei der intracytoplasmatischen Spermieninjektion - ICSI - (Nr. 10.5) bis zu dreimal

vollständig durchgeführt wurden, ohne dass eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist. Sofern eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist, ohne dass es nachfolgend zur Geburt eines Kindes gekommen ist, wird dieser Behandlungsversuch nicht auf die vorstehende Anzahl angerechnet.

Nach Geburt eines Kindes besteht gemäß Ziffer 2 Satz 3 der "Richtlinien über künstliche Befruchtung" erneut ein Anspruch auf Herbeiführung einer Schwangerschaft durch künstliche Befruchtung, sofern die sonstigen Voraussetzungen nach den "Richtlinien über künstliche Befruchtung" gegeben sind. Das BSG hatte hierzu in seinem Urteil vom 3. April 2001 – B 1 KR 40/00 R – die Auffassung vertreten, dass die erfolgreiche Durchführung der künstlichen Befruchtung beim ersten Kind die erneute Gewährung entsprechender Maßnahmen zur Herbeiführung einer weiteren Schwangerschaft nicht ausschließe, denn das Gesetz sehe insoweit keine Begrenzung vor (gleichermaßen auch Hauck in "Die Sozialgerichtsbarkeit", Heft 6/2009, Seite 324 unter Hinweis auf das BSG-Urteil vom 21. Februar 2006 – B 1 KR 29/04 R -, USK 2006-13 [richtig: BSG-Urteil vom 3. April 2001 – B 1 KR 40/00 R -]). In dem der Entscheidung zu Grunde liegenden Sachverhalt hatte die Krankenkasse eine im Oktober 1999 beantragte Kostenübernahme für eine weitere künstliche Befruchtung mittels ICSI unter Berufung auf den zwischenzeitlich vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen beschlossenen Ausschluss der ICSI aus der vertragsärztlichen Versorgung abgelehnt, nachdem die Krankenkasse 1997 die Kosten für vier Befruchtungsversuche übernahm und seinerzeit bereits der erste Versuch erfolgreich war. Nach Ansicht des BSG hatte sich mit dem Erfolg im ersten Versuch die damalige Bewilligung ihrem Inhalt nach erledigt; weitere Rechte seien daraus nicht abzuleiten. Alle anderen Auslegungen einer derartigen Bewilligungsentscheidung wären widersinnig, was nach Auffassung des BSG keiner weiteren Darlegung bedürfe (RdNrn. 10 und 11 des Urteils, aaO). Der G-BA vertrat im Rahmen einer Pressemittelung vom 16. November 2005 zum Beschluss über eine Änderung der "Richtlinien über künstliche Befruchtung" vom 15. November 2005 die Auffassung, dass nach der Geburt eines Kindes ein erneuter Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung inklusive der Höchstzahl an erfolglosen Versuchen bestehe (Anlage 1). Auch die Spitzenverbände der Krankenkassen vertraten seinerzeit die Auffassung, dass Versicherte nach einer durch künstliche Befruchtung herbeigeführten Geburt eines Kindes einen erneuten Anspruch auf künstliche Befruchtung für max...