BE v. 01./02.10.2009: Leistungsrecht / TOP 1 Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft

hier: Dauer der Haushaltshilfe nach der Entbindung und leistungsrechtliche Abgrenzungsfragen

Sachstand:

Im Rahmen der Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft erhält die Versicherte Haushaltshilfe, soweit ihr wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann, wobei § 38 Abs. 4 SGB V entsprechend gilt (vgl. § 195 Abs. 1 Nr. 5 i.V. m. § 199 RVO).

Darüber hinaus kann ein Anspruch auf Haushaltshilfe auch im Rahmen der Krankenbehandlung bestehen. So erhalten Versicherte nach § 38 Abs. 1 SGB V Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen Krankenhausbehandlung oder wegen einer Leistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, §§ 24, 37, 40 oder § 41 SGB V die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist, im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Zudem kann die Satzung bestimmen, dass die Krankenkasse in anderen als den in § 38 Abs. 1 SGB V genannten Fällen Haushaltshilfe erbringt, wenn Versicherten wegen Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Die Satzung kann dabei von § 38 Abs. 1 Satz 2 SGB V abweichen sowie Umfang und Dauer der Leistung bestimmen. Der Anspruch auf Haushaltshilfe besteht allerdings nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme den sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrag an die Krankenkasse (vgl. § 38 Abs. 2, 3 und 5 SGB V).

Mit Schreiben vom 15. Juli 2009 informierte das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) den GKV-Spitzenverband über die Rechtsauffassung einer Krankenkasse, wonach Haushaltshilfe bei Schwangerschaft und Mutterschaft nach § 199 RVO nur bis zu sechs Tagen nach erfolgter Entbindung eingeräumt werden könne. Dabei orientiere sich der Zeitraum von sechs Tagen an der oberen Grenzverweildauer der entsprechenden DRG-Pauschale (O60D – Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose). Zur Begründung führte die Krankenkasse aus, es sei medizinisch grundsätzlich davon auszugehen, dass Wöchnerinnen ab dem siebten Tag nach einer komplikationslosen Entbindung wieder den Haushalt führen und das Kind oder die Kinder versorgen können. Ist eine Frau jedoch auch über den sechsten Tag nach der Entbindung hinaus hierzu nicht in der Lage, so sei von einem regelwidrigen Körperzustand mit einem behandlungsbedürftigen Krankheitswert auszugehen, der nicht mehr typische unmittelbare Folge der Entbindung sei. Daher könne für über den sechsten Tag nach der Entbindung hinausgehende Zeiträume Ansprüche auf Haushaltshilfeleistungen nur noch nach § 38 SGB V realisiert werden. Da auch andere Krankenkassen entsprechend verfahren würden, bat das BMG um eine Stellungnahme u. a. zu der Frage, ob es sich bei der o. a. Rechtsauffassung um eine allgemeine, ggf. auf Absprachen beruhende Verfahrensweise der Krankenkassen handeln würde (vgl. Anlage 1).

Dem BMG wurde mit Schreiben vom 8. September 2009 mitgeteilt, dass die Vorschrift des § 199 RVO eine ausdrückliche zeitliche Befristung der Leistung Haushaltshilfe nicht vorsehe und der Anspruch somit nach der Entbindung bei Erfüllung der übrigen Voraussetzungen solange bestehe, wie die Versicherte durch die Entbindung noch geschwächt und deshalb nicht zur Weiterführung des Haushalts in der Lage ist. Trete jedoch als Folge der Entbindung oder unabhängig von ihr eine Krankheit ein, so ist die Krankheit kausal für die Verhinderung zur Weiterführung des Haushalts der Versicherten verantwortlich. Der Leistungsanspruch sei dann nach § 38 SGB V unter Berücksichtigung der dort geltenden Voraussetzungen zu beurteilen und § 199 RVO müsse als Anspruchsgrundlage ausscheiden. Für die Beurteilung der Leistungsansprüche maßgebend seien somit die jeweiligen individuellen Verhältnisse, die ggf. im Rahmen einer sozialmedizinischen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüft werden können. Die Festlegung von pauschalen Obergrenzen zur Dauer der Haushaltshilfe nach § 199 RVO lasse sich somit weder in Anlehnung an die bis zum 31. März 2007 geltende Regelung des § 197 RVO, wonach die Entbindungsanstaltspflege für die Zeit nach der Entbindung auf längstens sechs Tage begrenzt wurde, noch aus der oberen Grenzverweildauer der entsprechenden DRG-Pauschale (O60D) ableiten. Letzteres könne aber als Anknüpfungspunkt für individuelle Leistungsüberprüfungen im Einzelfall herangezogen werden (vgl. Anlage 2).

Im Zusammenhang mit der Abgrenzung von Leistungsansprüchen nach § 199 RVO und § 38 SGB V kristallisierten sich allerdings weitere klärungsbedürftige Punkte heraus.

Das gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft vom 23. Februar 2005 empfiehlt im Abschnitt 5.4, im Interesse einer Gleichbehandlung von Mütter...