Rz. 18
Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds (§ 271) eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge. Durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds werden die standardisierten Ausgaben gedeckt (BT-Drs. 16/3100). Darüber hinaus erhalten die Krankenkassen Zuweisungen für sonstige Ausgaben (z. B. standardisierte Verwaltungsausgaben, § 270). Eine Unterdeckung des Finanzbedarfs muss durch einen kassenindividuellen Zusatzbeitrag (§ 242) ausgeglichen werden.
Rz. 19
Die Grundpauschale gibt den durchschnittlichen Versorgungsbedarf eines Versicherten im Ausgleichsjahr wieder. Sie wird aus den voraussichtlichen standardisierten Leistungsausgaben (Abs. 3) des entsprechenden Zeitraums ermittelt, die durch die voraussichtliche Zahl der Versicherten aller Krankenkassen zu teilen ist (§ 12 Abs. 1 Satz 2 RSAV).
Rz. 20
Die Werte sind vorausschauend (prognostisch) für das Ausgleichsjahr zu ermitteln. Sie werden jährlich bis zum 15.11. für das Folgejahr bekannt gegeben (§ 12 Abs. 3 RSAV).
Rz. 21
Die Grundpauschale bleibt für das Ausgleichsjahr unverändert. Sie wird nicht auf der Grundlage der tatsächlichen Daten angepasst. Die tatsächliche Höhe der Zuweisungen richtet sich deswegen wesentlich nach den Zu- oder Abschlägen (Rz. 23).
Rz. 22
Die Krankenkassen erhalten neben der Grundpauschale und den Zu- und Abschlägen auch Zuweisungen für sonstige (standardisierte) Aufwendungen und Ausgaben (§ 270 Abs. 1 Satz 1):
- satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie Ermessensleistungen (Nr. 1),
- strukturiere Behandlungsprogramme nach § 137g (Nr. 2)
- Verwaltungsausgaben (Nr. 3).
Mehrleistungen nach § 11 Abs. 6 (z. B. Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern) und Leistungen aus Wahltarifen (§ 53) werden bei den Zuweisungen nicht berücksichtigt.
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