Sommer, SGB V § 52a Leistungsausschluss / 2.3 Kein Leistungsausschluss bei akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen

Rz. 8

Bei der Definition der "missbräuchlichen Inanspruchnahme von Krankenkassenleistungen" stellt sich die Frage, ob die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung missbräuchlich sein kann. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich in ihrem "Besprechungsergebnis v. 18./19.4.2007 zum Leistungsrechts des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz)" bezüglich der Auslegung des § 52a mit verschiedenen Fragestellungen auseinandergesetzt und kommen darin zu dem Ergebnis, dass die in "Notfällen" erforderliche Krankenversorgung sicherzustellen ist. Das bedeutet, dass nicht nur bei akuten Erkrankungen (Verletzungen, Zahnschmerzen etc.), sondern auch bei chronischen Erkrankungen die notwendigen Leistungen zu erbringen seien, ohne die eine Verschlimmerung des Krankheitszustandes und damit ein akuter Krankheitszustand zu erwarten wäre (z. B. Insulinbehandlung bei Diabetikern, Dialyse bei Nierenversagen). Außerdem sei bei Schmerzzuständen generell eine akute Phase zu unterstellen.

Gleiches gilt z. B. auch

• für die Versorgung mit Zahnersatz, wenn die zahnprothetische Versorgung deshalb unaufschiebbar ist, weil ohne die geplante Zahnersatz-Versorgung weitere gesundheitliche Schäden drohen oder die geplante Versorgung zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr erfolgreich möglich sein dürfte und wenn gleichzeitig eine kurzfristige Verschlimmerung des bestehenden Zustands droht, und
• für Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft

(Besprechungsergebnis, a. a. O.).

Soweit, wie die akuten Erkrankungen und Schmerzzustände sowie die chronischen Erkrankungen im Rahmen der allgemein gültigen Kriterien (z. B. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses) behandelt werden, kann die erbrachte Leistung nicht rechtsmissbräuchlich sein (Besprechungsergebnis, a. a. O.).