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| Name der/des (Betriebs-)Ärztin/Arztes: | ........................................ |
| Anschrift: | ........................................ |
Bei
| Frau | ........................................ |
| Anschrift: | ........................................ |
liegt ein sicherer Antikörper- bzw. Impfschutz (dokumentiert!) gegen folgende Infektionserkrankungen vor[2]:
| Injektionserkrankung | Ja | Nein | |
|---|---|---|---|
| 1. | Röteln (Übertrag aus dem Mutterpass, sicherer Antikörperschutz muss bestehen) | □ | □ |
| 2. | Ringelröteln | □ | □ |
| 3. | Windpocken | □ | □ |
| 4. | Masern | □ | □ |
| 5. | Mumps | □ | □ |
| 6. | Zytomegalie | □ | □ |
| 7. | Hepatitis A | □ | □ |
| 8. | Hepatitis B | □ | □ |
| 9. | Hepatitis C/HIV | □ | □ |
| 10. | Pertussis[3] | □ | □ |
| 11. | Diphterie | □ | □ |
| 12. | Aktuelle Grippe-Impfung erhalten. | □ | □ |
Aufgrund der oben erhobenen Befunde wird folgende Empfehlung zur Beschäftigung der werdenden Mutter ausgesprochen:
S. Kopie der Mitteilung an den Arbeitgeber.
Die werdende Mutter wurde zu allen relevanten Infektionskrankheiten (insbesondere der Zytomegalie) und den sich daraus ergebenden Konsequenzen eingehend informiert und beraten.
| ........................................ | ........................................ |
| Ort, Datum | Unterschrift der/des (Betriebs-)Ärztin/Arztes der werdenden Mutter |
| Mitteilung an den Arbeitgeber abgeschickt am | ......................... |
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