Beihilfenverordnung Rheinland-Pfalz / Formblatt 8.1

Name und Anschrift der Gutachterin/des Gutachters

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Datum

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Anschrift der Festsetzungsstelle

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Ausfertigung für die Festsetzungsstelle

Zutreffendes bitte ankreuzen und ausfüllen

Psychotherapie-Gutachten für

Pseudonymisierungscode:

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Therapieform:

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Analytische Psychotherapie

Verhaltenstherapie

Systemische Therapie

Wie viele Sitzungen sollen als notwendig zugesagt werden?

[] bei ausschließlicher

[] Einzelbehandlung

[] Gruppenbehandlung

[] bei Kombinationsbehandlung mit überwiegend

[] Einzelbehandlung

[] Gruppenbehandlung

Für die Patientin/ den Patienten

Für die begleitende Psychotherapie der Bezugspersonen

Begründung der Gutachterin/des Gutachters nur für die Therapeutin/den Therapeuten:

Kurzbegründung der Gutachterin/des Gutachters bei Fehlen der medizinischen Notwendigkeit der vorgesehenen Psychotherapie und/oder fehlender Behandlerqualifikation:

[] Es werden Störungen beschrieben, die nicht den in § 17 Abs. 1 BVO genannten Indikationen zuzuordnen sind.

[] Das Störungsmodell beziehungsweise die aktuell wirksame Psychodynamik der psychischen Erkrankung gemäß eines der in den §§ 19 bis 20 a BVO genannten Psychotherapieverfahren ist nicht hinreichend erkennbar.

[] Das vorgesehene Psychotherapieverfahren beziehungsweise der methodische Ansatz lässt einen Behandlungserfolg nicht oder nicht in ausreichendem Maß erwarten oder gehört zu den Verfahren, deren Aufwendungen nach Abschnitt 1 der Anlage 2 zu den §§ 17 bis 20 a BVO nicht beihilfefähig sind.

[] Die Voraussetzungen bei der Patientin/dem Patienten oder ihre/seine Lebensumstände lassen für das beantragte Psychotherapieverfahren einen Behandlungserfolg nicht oder nicht ausreichend erwarten.

[] Die in der Anlage 2 zu den §§ 17 bis 20 a BVO genannten Anforderungen für die Durchführung der jeweiligen Behandlung werden von der Therapeutin/dem Therapeuten nicht erfüllt.

ggf. Erläuterung

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Ort, Datum, Stempel und Unterschrift der Gutachterin/des Gutachters