Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Der leistende Rehabilitationsträger führt das Verfahren durch, indem er die beteiligten Rehabilitationsträger und ggf. andere Akteure gem. § 22 SGB IX (wie Pflegekassen, Integrationsämter, ggf. Jobcenter – seit 2022 Beteiligung im Verfahren möglich – und Betreuungsbehörden) zur Stellungnahme auffordert. Sofern zur Erreichung oder Unterstützung der individuellen Teilhabeziele...mehr

Die Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes berechnet sich nach den für die Berechnung des Kinderpflegekrankengeldes geltenden Vorschriften und ermöglicht damit den Pflegekassen eine verwaltungsfreundliche Handhabung; wie das Krankengeld ist das Pflegeunterstützungsgeld für Kalendertage auszuzahlen.[1] Für die Prüfung der Höchstanspruchsdauer sind die Arbeitstage maßgebend.[2] Da...mehr

Begriff Pflegebedürftige können bei Verhinderung der Pflegeperson (z. B. Urlaub oder Krankheit) Verhinderungspflege in Anspruch nehmen. Sie kann zu Hause oder in einer Einrichtung geleistet werden. Die Verhinderungspflege wird auch "Ersatzpflege" genannt. Die Aufwendungen können mit dem Gemeinsamen Jahresbetrag finanziert werden – dieser kann flexibel für die Leistungen der K...mehr

Begriff Versicherte erhalten die Pflegeleistungen auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch, wenn die Anspruchsvoraussetzungen (Vorversicherungszeit oder Pflegebedürftigkeit/Pflegegrade) erfüllt sind. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für den Beginn der Pflegeleistungen ist in § 33 Abs. ...mehr

Begriff Wird ein Pflegebedürftiger zu Hause von zugelassenen ambulanten Pflegediensten gepflegt, kann Pflegesachleistung zum Tragen kommen. Es besteht ein Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung. Der Leistungsumfang ist vom jeweiligen Pflegegrad abhängig. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialv...mehr

Erstattet werden nur Beiträge, die im Bundesgebiet für Zeiten nach dem 20.6.1948, in Berlin (West) nach dem 24.6.1948, im Saarland nach dem 19.11.1947 und im Beitrittsgebiet nach dem 30.6.1990 gezahlt worden sind. Die vor diesen Zeitpunkten entrichteten Beiträge kommen für eine Erstattung nicht infrage. Ausgeschlossen von der Erstattung sind auch Beiträge, die von den Pflegekasse...mehr

Für den Nachweis der Elterneigenschaft und der Anzahl der Kinder standen bis zum 30.6.2025 optional 2 Verfahren zur Verfügung. Es bestand die Möglichkeit sich die Angaben zu den Kindern ohne weitere Prüfung mitteilen zu lassen (vereinfachtes Verfahren) oder sich die Nachweise entsprechend den Empfehlungen vorlegen zu lassen und diese zu prüfen. Inzwischen steht für Zwecke der Be...mehr

Rz. 130 Alle in diesem Abschnitt genannten Fundstellen und Gerichtsurteile sind rein fiktiv und dienen lediglich der Veranschaulichung. Muster in Ihr Textverarbeitungsprogramm übernehmen Muster 9.4: Umfassendes Aufklärungsschreiben an den Mandanten Frau _________________________ (Geschädigte) A-Straße 1 12345 Musterstadt 1.2.2025 Unser Zeichen: _________________________ Sehr geehrte...mehr

Die Zahlstelle hat ab dem 1.7.2025 bei Beginn eines in der sozialen Pflegeversicherung beitragspflichtigen Versorgungsbezugs eine weitere Anmeldung zu erstatten. Diese Anmeldung erfolgt zum Abruf der Elterneigenschaft und der Anzahl der für die Berechnung der Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung berücksichtigungsfähigen Kinder. Die Anmeldung erfolgt über die Deutsche Ren...mehr

Das Gesetz soll folgendermaßen umgesetzt werden: Stärkung der Rolle der Pflegefachpersonen Erweiterung der Kompetenzen: Pflegefachpersonen sollen zukünftig eigenverantwortlich Leistungen übernehmen dürfen, die bisher ausschließlich Ärztinnen und Ärzten vorbehalten waren – abhängig von ihrer Qualifikation. Management chronischer Erkrankungen: Pflegefachpersonen sollen stärker in...mehr

Rz. 17 Aufklärung, Auskunft und Beratung sind allgemeine Aufgaben, die seit dem Inkrafttreten des SGB I – Allgemeiner Teil – am 1.1.1976 für alle Sozialleistungsträger, deren Verbände und sonstige soziale öffentlich-rechtliche Vereinigungen verbindlich geregelt sind (§§ 13, 14 SGB I). Rz. 18 Von den allgemeinen Aufklärungs- und Beratungspflichten nach §§ 13, 14 SGB I sowie de...mehr

Rz. 50 Für das Verfahren nach § 66 SGB I ist für die Pflegekasse folgender Verwaltungsablauf zu beachten: Bei einer notwendigen Mitwirkung ist der Pflegebedürftige auf seine Mitwirkungspflichten hinzuweisen. Diese Mitwirkungspflichten müssen konkret bezeichnet sein, d. h., es muss ihm dargelegt werden, was von ihm verlangt und erwartet wird. Dieses soll ihm nach Möglichkeit i...mehr

Rz. 57 Der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger haben die Pflegekasse ohne schuldhaftes Zögern zu benachrichtigen, wenn sich wegen der Art, Schwere oder Dauer einer Krankheit oder Behinderung der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn bereits Pflegebedürftigkeit festgestellt wird; Sat...mehr

Rz. 77 Der Informationsanspruch nach Satz 3 erstreckt sich nach Satz 4 auch auf die Pflicht der Pflegekasse, Auskunft zu geben über die in ihren Verträgen zur integrierten Versorgung nach § 92b Abs. 2 getroffenen Festlegungen, insbesondere zu Art, Inhalt und Umfang der zu erbringenden Leistungen und der für die Versicherten entstehenden Kosten. Rz. 78 Die in Satz 4 weitergehe...mehr

Rz. 35 Eine Versagung oder Entziehung von Sozialleistungen ist nur unter den strengen Voraussetzungen des § 66 SGB I zulässig, und selbst wenn diese Voraussetzungen vorliegen, hat der Leistungsträger einen Ermessensspielraum, um besonderen und nicht voraussehbaren Umständen des Einzelfalles gerecht werden zu können. Holt der Antragsteller oder Leistungsberechtigte seine Mitw...mehr

Rz. 29 Der Begriff der Pflegesachleistung ist weitgehende deckungsgleich mit dem Begriff der Dienstleistung. Rz. 30 (Pflege)Sachleistungen sind professionelle Pflege- und Betreuungsdienstleistungen durch ambulante Pflegedienste, die direkt mit der Pflegekasse abgerechnet werden, anstatt als Geld an den Pflegebedürftigen gezahlt zu werden, wobei sie Aufgaben wie Körperpflege, ...mehr

Rz. 116 Axer, Unabhängige Patientenberatung durch eine Stiftung und kommunale Gesundheitskioske – Zu verfassungsrechtlichen Fragen der Patientenberatung im Gesundheitswesen, SGb 2024, 689. Grieseler/Caspari, Intelligente Chatbots in der Pflegeberatung, WIRKSAM 2022, Nr. 1, S. 40. Holtstraeter, Aufklärungs- und Beratungspflicht im Entlassmanagement – Urteil des Bundessozialgeri...mehr

Rz. 9 Ergänzende Regelungen finden sich in den Regelungen über die "aktivierende Pflege" nach § 2 SGB XI und zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V. Für den Begriff der Pflegebedürftigkeit ist auf die §§ 14, 15 SGB XI abzustellen. Außerdem ist auf § 18 SGB XI zu verweisen, der das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit regelt. Zudem ist § 5 SGB XI zu be...mehr

Rz. 70 Bei teil- und vollstationärer Pflege hat der Pflegebedürftige die Kosten für Unterkunft und Verpflegung selbst zu tragen. Das ist nach Auffassung des Gesetzgebers zumutbar, da der Pflegebedürftige auch im Falle der Nichtpflegebedürftigkeit oder außerhalb der Einrichtung diese Kosten zu tragen hätte (so ausdrücklich die Gesetzesmotive, vgl.: BR-Drs. 505/93 S. 90 f. = B...mehr

Rz. 39 Beabsichtigt die Pflegekasse die Festsetzung eines ihr erlaubten Sanktionsmittels, hat sie dem Betroffenen nach § 24 SGB X Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Sie erlässt mit der Festsetzung einen Verwaltungsakt, der in die Rechte des Betroffenen eingreift, und nimmt damit eine Verschiebung der bisherigen Rechtsposition vor. In diesen Fällen schreibt der Gesetzgeb...mehr

Rz. 2 Abs. 1 begründet die Pflicht der Pflegekassen zur Aufklärung und Auskunft über die der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung. Rz. 3 Abs. 2 regelt grundlegende Prinzipien der Aufklärung und wesentliche Rechte der Pflegeversicherten. So räumt Satz 1 HS 1 für den von der Pflege regelhaft betroffenen Personenkreis einen Anspruch auf Aufklärung auf verständliche Weis...mehr

Rz. 44 Die Art und Weise des Beratungsanspruchs gibt die Norm selbst vor. Die Beratung und Information hat in verständlicher Weise zu erfolgen, was auch eine verständliche Sprache – also eine einfache Sprache – voraussetzt. Erfasst ist damit auch die Pflicht der Pflegekassen, Beratung und Information nicht deutschen Muttersprachlern in geeigneter Weise zugänglich zu machen (...mehr

Rz. 50 Zwecks Sicherstellung der Ansprüche des Versicherten begründet Satz 1 HS 2 zwei konkrete Aufklärungspflichten der Pflegekassen hinsichtlich von Übermittlungsansprüchen, die den Versicherten, ihren Angehörigen und Lebenspartnern zustehen (vgl. hierzu auch GKV-Spitzenverband, Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI v. 1.7.2025, zu §...mehr

Rz. 39 Geldleistungen in der Pflege sind monatliche Zahlungen der Pflegekasse an Pflegebedürftige (ab Pflegegrad 2), die ihre Pflege selbst organisieren, oft durch Angehörige oder Ehrenamtliche, und das Geld frei für Pflege und Betreuung einsetzen, im Gegensatz zu Pflegesachleistungen, die direkt an professionelle Pflegedienste gezahlt werden. Die Erbringung von Leistungen d...mehr

Rz. 66 Pflegebedingte Aufwendungen sind die Kosten für die eigentliche Pflege und Betreuung, beispielsweise im Pflegeheim. Sie umfassen die Ausgaben für medizinische Behandlungspflege und Betreuungsleistungen, die von der Pflegekasse je nach Pflegegrad bezuschusst werden. Rz. 67 Mit dem zum 1.1.2017 erweiterten neuen Begriff der Pflegebedürftigkeit hat sich zugleich auch der ...mehr

Rz. 48 Die Beweislast in solchen Fällen liegt im Allgemeinen bei der Pflegekasse. Im Sozialrecht herrscht der Untersuchungsgrundsatz (§ 20 SGB X), d. h., die Pflegekasse hat den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln und alle für den Einzelfall bedeutsamen, auch für die Beteiligten günstigen Umstände, zu berücksichtigen. Rz. 49 In der Regel wird sie sich bei ihrer Entscheidu...mehr

Rz. 27 Dienstleistung in der Pflege meint die professionelle, organisierte Hilfe durch qualifizierte Pflegekräfte (Pflegedienste), die körpernahe Grundpflege (Waschen, Anziehen), Betreuung und hauswirtschaftliche Unterstützung (Einkaufen, Kochen) bei Pflegebedürftigen zu Hause leisten, wobei die Pflegekasse die Kosten bis zu bestimmten Grenzen übernimmt, um die Selbstständig...mehr

Rz. 98 Die Leistungs- und Preisvergleichsliste ist der Pflegekasse sowie dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach diesem Buch und zur Veröffentlichung nach Abs. 2 Satz 4 und 5 vom Landesverband der Pflegekassen durch elektronische Datenübertragung zur Verfügung zu stellen; Satz 5. Rz. 99 Auch der Verband der privaten Krankenve...mehr

Rz. 49 Nach § 7 Abs. 2 und 12 Abs. 2 SGB XI haben die Pflegekassen die Versicherten und ihre Angehörigen insbesondere über die Leistungen der Pflegeversicherung sowie über Leistungen und Hilfen anderer Sozialversicherungszweige zu unterrichten und zu beraten, die zur Verfügung stehenden Hilfen zu koordinieren und sicherzustellen, dass im Einzelfall ärztliche Behandlung, Beha...mehr

Rz. 82 Satz 1 bestimmt, dass die Pflegekasse dem Pflegebedürftigen eine Leistungs- und Preisvergleichsliste zu übermitteln hat. 2.4.1.1 Übermittlungspflicht auf Aufforderung (HS 1) Rz. 83 Diese Verpflichtung trifft die Kasse bereits unverzüglich nach Eingang des Leistungsantrags des Pflegebedürftigen und nicht erst mit dem Bewilligungsbescheid (so ausdrücklich schon die Gesetz...mehr

Rz. 89 Die Landesverbände der Pflegekassen erstellen eine Leistungs- und Preisvergleichsliste nach Satz 1, aktualisieren diese einmal im Quartal und veröffentlichen sie auf einer eigenen Internetseite; Satz 2. Rz. 90 Die Pflicht der Landesverbände der Pflegekassen die Leistungs- und Preisvergleichsliste nicht nur zu erstellen, sondern auch fortzuschreiben (also zu aktualisier...mehr

Rz. 6 Ganz allgemein ist es Sinn und Zweck von Beratung und Aufklärung durch Sozialleistungsträger, sicherzustellen, dass jeder Einzelne seine gesetzlich verankerten sozialen Rechte tatsächlich verwirklichen kann. Da das soziale Leistungssystem zunehmend komplexer wird und für Laien kaum noch durchschaubar ist, dienen diese Pflichten dazu, die Bedingungen für ein zweckmäßige...mehr

Rz. 33 Bei einem Verstoß gegen die in Abs. 2 normierten Mitwirkungspflichten richten sich die Folgen – anders als bei einem Verstoß gegen die Mitwirkungspflichten vor Pflegebedürftigkeit – ausweislich der Gesetzesbegründung nach § 66 Abs. 2 SGB I (vgl. BR-Drs. 505/93S. 91 = BT-Drs. 12/5262 S. 91). Dies bedeutet, dass die Pflegekasse ggf. Leistungen ganz oder teilweise verwei...mehr

Rz. 38 In der amtlichen Begründung (BT-Drs. 7/868) zu § 66 SGB I heißt es: Zitat § 66 regelt die Sanktionen für die Verletzung der Mitwirkungspflichten des Antragstellers oder Leistungsberechtigten nach rechtsstaatlichen und sozialpolitischen Gesichtspunkten. Er beruht auf dem Grundsatz der Zumutbarkeit und Verhältnismäßigkeit sowie der Kausalität zwischen der Verletzung von M...mehr

Rz. 44 Den Mitwirkungspflichten seitens der Pflegebedürftigen sind gesetzliche Grenzen gesetzt (vgl. § 65 SGB I). Die Mitwirkungspflichten bestehen nicht, soweit ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung steht. Eine für den Pflegebedürftigen mit einem unverhältnismäßig hohen Aufwand verbundene Rehabilitationsmaßnahme k...mehr

Rz. 55 Die Übermittlung der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung wird in Abs. 2 Nr. 2 genannt. Rz. 56 Da die Pflicht zur Übermittlung dieser Empfehlung in § 18c Abs. 4 bereits als Pflichtleistung von Amts wegen geregelt ist, stellt der Hinweis auf diese Beratung hier lediglich eine deklaratorische Aufklärung dar. Danach leitet die Pflegekasse dem Antragstell...mehr

Rz. 83 Diese Verpflichtung trifft die Kasse bereits unverzüglich nach Eingang des Leistungsantrags des Pflegebedürftigen und nicht erst mit dem Bewilligungsbescheid (so ausdrücklich schon die Gesetzesmotive zum Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008, vgl. BR-Drs. 718/07 S. 103 f. = BT-Drs. 16/7439 S. 45). Rz. 84 Die zuständige Pflegekasse beschränkt die Aushändigung ein...mehr

Rz. 59 Bei häuslicher und teilstationärer Pflege ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung; Satz 1. Rz. 60 Im ambulanten und teilstationären Bereich obliegt es den Versicherten, den nicht gedeckten Pflegebedarf selbst sicherzustellen, ggf. auch durch Leistungen der gesetzlichen Krankenvers...mehr

Rz. 13 Korrespondierende Regelungen finden sich in den in § 7 SGB XI ausdrücklich in Bezug genommenen Vorschriften; § 18c Abs. 4 mit seinem Anspruch des Pflegebedürftigen auf Zuleitung der Präventions- und Rehabilitationsempfehlung durch die Pflegekasse, § 7a mit seinem Anspruch auf unentgeltliche Pflegeberatung, § 7c mit seinen Regelungen über Pflegestützpunkte, § 92b, der ...mehr

Rz. 51 Die Vorschrift hat im Gegensatz zu anderen Einweisungsvorschriften nicht die große praktische Bedeutung. Es sind insgesamt nur sehr wenige Urteile recherchierbar. Das letzte zu § 6 SGB XI ergangene Urteil stammt aus dem Jahr 2013 (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 27.11.2013, L 10 P 74/12, Rz. 22, mit Anm. Philipp, Sozialrecht aktuell 2014, 121, und Roßbruch, Pf...mehr

Rz. 37 Zum anspruchsberechtigte Personenkreis zählen nicht nur die Versicherten, sondern auch deren Angehörige und Lebenspartner. Rz. 38 Bei der Information i. S. d. § 7 Abs. 2 sind die Angehörigen und beteiligte Dritte im Bedarfsfall einzubeziehen. Damit ist beabsichtigt, neben dem Pflegebedürftigen auch den vertrauten Personen in seiner Umgebung alle Möglichkeiten der Leist...mehr

Rz. 37 Charakteristisch für (Pflege)Dienst- und (Pflege)Sachleistungen ist zunächst die Tatsache, dass das Geld erst nach Inanspruchnahme und Vorleistung des Leistungsempfängers zur Auszahlung gelangt (vgl. stellv. § 91 Abs. 2 SGB XI). Rz. 38 Soweit jedoch eine Sachleistung – etwa wegen Inanspruchnahme ohne Bewilligung und daher wegen Zeitablaufs, also dann, wenn der Pflegebe...mehr

Rz. 33 Zunächst beschreibt Satz 1 HS 1 den Anspruch auf Aufklärung und Information durch die Pflegekassen in verständlicher Weise. Rz. 34 Die Regelung ist zwar bereits durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I. S. 1014) zum 1.1.1995 eingeführt, im Laufe der Jahre aber immer wieder der Entwicklung angepasst worden, so durch die Erweiterung des anspr...mehr

Rz. 70 Die zuständige Pflegekasse informiert die Versicherten unverzüglich nach Eingang eines Antrags auf Leistungen nach diesem Buch insbesondere über ihren Anspruch auf die unentgeltliche Pflegeberatung nach § 7a, den nächstgelegenen Pflegestützpunkt nach § 7c sowie die Leistungs- und Preisvergleichsliste nach Abs. 3 Satz 3. Rz. 71 Sinn der unverzüglichen Aufklärung/Auskunf...mehr

Rz. 73 Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige haben darauf hinzuwirken, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden; Abs. 3. Rz. 74 Abs. 3 enthält damit für alle Beteiligten die Aufforderung zur sparsamen und wirtschaftlichen Mittelverwendung. Die Beteiligten sind im Interesse der Solidargem...mehr

Rz. 113 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gibt Empfehlungen für einen bundesweit einheitlichen technischen Standard zur elektronischen Datenübermittlung ab, Satz 4. Rz. 114 Durch Empfehlungen für bundesweit einheitliche technische Standards soll erreicht werden, dass die Angaben in der Leistungs- und Preisvergleichsliste auch über regionale Grenzen hinaus vergleichbar ...mehr

Rz. 14 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes Gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d...mehr

Rz. 41 Abs. 2 Satz 1 HS 1 verpflichtet die Pflegekassen zur Beratung der Versicherten und ihrer Angehörigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder festgestellt wird (so ausdrücklich die Gesetzesmotive, vgl. BR-Drs. 505/93 S. 91 = BT-Drs. 12/5262 S. 91). Die absehbare Pflegebedürftigkeit ist damit – auch wenn sich das so nicht ausdrücklich aus dem Ges...mehr

Rz. 49 Die Schwere der Pflegebedürftigkeit ist dabei zentral und wesentlicher Gradmesser für die Angemessenheit von Leistungen. Rz. 50 Der Gesetzgeber unterscheidet – seit der Änderung des Pflegebegriffs zum 1.1.2017 – zur Bestimmung der Schwere der Pflegebedürftigkeit die 5 Pflegegrade; § 15 Abs. 3 Satz 4 SGB XI (vgl. hierzu die Komm. zu § 15 SGB XI). Rz. 51 Das BSG hat insow...mehr

Rz. 15 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes eGemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen ...mehr