Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Rz. 51 Die Vorschrift hat im Gegensatz zu anderen Einweisungsvorschriften nicht die große praktische Bedeutung. Es sind insgesamt nur sehr wenige Urteile recherchierbar. Das letzte zu § 6 SGB XI ergangene Urteil stammt aus dem Jahr 2013 (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 27.11.2013, L 10 P 74/12, Rz. 22, mit Anm. Philipp, Sozialrecht aktuell 2014, 121, und Roßbruch, Pf... mehr

Rz. 37 Zum anspruchsberechtigte Personenkreis zählen nicht nur die Versicherten, sondern auch deren Angehörige und Lebenspartner. Rz. 38 Bei der Information i. S. d. § 7 Abs. 2 sind die Angehörigen und beteiligte Dritte im Bedarfsfall einzubeziehen. Damit ist beabsichtigt, neben dem Pflegebedürftigen auch den vertrauten Personen in seiner Umgebung alle Möglichkeiten der Leist... mehr

Rz. 37 Charakteristisch für (Pflege)Dienst- und (Pflege)Sachleistungen ist zunächst die Tatsache, dass das Geld erst nach Inanspruchnahme und Vorleistung des Leistungsempfängers zur Auszahlung gelangt (vgl. stellv. § 91 Abs. 2 SGB XI). Rz. 38 Soweit jedoch eine Sachleistung – etwa wegen Inanspruchnahme ohne Bewilligung und daher wegen Zeitablaufs, also dann, wenn der Pflegebe... mehr

Rz. 33 Bei einem Verstoß gegen die in Abs. 2 normierten Mitwirkungspflichten richten sich die Folgen – anders als bei einem Verstoß gegen die Mitwirkungspflichten vor Pflegebedürftigkeit – ausweislich der Gesetzesbegründung nach § 66 Abs. 2 SGB I (vgl. BR-Drs. 505/93S. 91 = BT-Drs. 12/5262 S. 91). Dies bedeutet, dass die Pflegekasse ggf. Leistungen ganz oder teilweise verwei... mehr

Rz. 38 In der amtlichen Begründung (BT-Drs. 7/868) zu § 66 SGB I heißt es: Zitat § 66 regelt die Sanktionen für die Verletzung der Mitwirkungspflichten des Antragstellers oder Leistungsberechtigten nach rechtsstaatlichen und sozialpolitischen Gesichtspunkten. Er beruht auf dem Grundsatz der Zumutbarkeit und Verhältnismäßigkeit sowie der Kausalität zwischen der Verletzung von M... mehr

Rz. 44 Den Mitwirkungspflichten seitens der Pflegebedürftigen sind gesetzliche Grenzen gesetzt (vgl. § 65 SGB I). Die Mitwirkungspflichten bestehen nicht, soweit ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung steht. Eine für den Pflegebedürftigen mit einem unverhältnismäßig hohen Aufwand verbundene Rehabilitationsmaßnahme k... mehr

Rz. 55 Die Übermittlung der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung wird in Abs. 2 Nr. 2 genannt. Rz. 56 Da die Pflicht zur Übermittlung dieser Empfehlung in § 18c Abs. 4 bereits als Pflichtleistung von Amts wegen geregelt ist, stellt der Hinweis auf diese Beratung hier lediglich eine deklaratorische Aufklärung dar. Danach leitet die Pflegekasse dem Antragstell... mehr

Rz. 83 Diese Verpflichtung trifft die Kasse bereits unverzüglich nach Eingang des Leistungsantrags des Pflegebedürftigen und nicht erst mit dem Bewilligungsbescheid (so ausdrücklich schon die Gesetzesmotive zum Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008, vgl. BR-Drs. 718/07 S. 103 f. = BT-Drs. 16/7439 S. 45). Rz. 84 Die zuständige Pflegekasse beschränkt die Aushändigung ein... mehr

Rz. 59 Bei häuslicher und teilstationärer Pflege ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung; Satz 1. Rz. 60 Im ambulanten und teilstationären Bereich obliegt es den Versicherten, den nicht gedeckten Pflegebedarf selbst sicherzustellen, ggf. auch durch Leistungen der gesetzlichen Krankenvers... mehr

Rz. 13 Korrespondierende Regelungen finden sich in den in § 7 SGB XI ausdrücklich in Bezug genommenen Vorschriften; § 18c Abs. 4 mit seinem Anspruch des Pflegebedürftigen auf Zuleitung der Präventions- und Rehabilitationsempfehlung durch die Pflegekasse, § 7a mit seinem Anspruch auf unentgeltliche Pflegeberatung, § 7c mit seinen Regelungen über Pflegestützpunkte, § 92b, der ... mehr

Rz. 33 Zunächst beschreibt Satz 1 HS 1 den Anspruch auf Aufklärung und Information durch die Pflegekassen in verständlicher Weise. Rz. 34 Die Regelung ist zwar bereits durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I. S. 1014) zum 1.1.1995 eingeführt, im Laufe der Jahre aber immer wieder der Entwicklung angepasst worden, so durch die Erweiterung des anspr... mehr

Rz. 70 Die zuständige Pflegekasse informiert die Versicherten unverzüglich nach Eingang eines Antrags auf Leistungen nach diesem Buch insbesondere über ihren Anspruch auf die unentgeltliche Pflegeberatung nach § 7a, den nächstgelegenen Pflegestützpunkt nach § 7c sowie die Leistungs- und Preisvergleichsliste nach Abs. 3 Satz 3. Rz. 71 Sinn der unverzüglichen Aufklärung/Auskunf... mehr

Rz. 73 Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige haben darauf hinzuwirken, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden; Abs. 3. Rz. 74 Abs. 3 enthält damit für alle Beteiligten die Aufforderung zur sparsamen und wirtschaftlichen Mittelverwendung. Die Beteiligten sind im Interesse der Solidargem... mehr

Rz. 4 Der Gesetzgeber hat mit den Regelungen über die Eigenverantwortung insbesondere hervorgehoben, dass jeder Versicherte die Verpflichtung hat, sich so zu verhalten, dass die Solidargemeinschaft so wenig wie möglich in Anspruch genommen werden muss (so ausdrücklich die Gesetzesmotive, vgl. BR-Drs. 505/93 S. 91 = BT-Drs. 12/5262 S. 91). Sinn der Regelung ist – wie auch and... mehr

Rz. 113 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gibt Empfehlungen für einen bundesweit einheitlichen technischen Standard zur elektronischen Datenübermittlung ab, Satz 4. Rz. 114 Durch Empfehlungen für bundesweit einheitliche technische Standards soll erreicht werden, dass die Angaben in der Leistungs- und Preisvergleichsliste auch über regionale Grenzen hinaus vergleichbar ... mehr

Rz. 14 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes Gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d... mehr

Rz. 41 Abs. 2 Satz 1 HS 1 verpflichtet die Pflegekassen zur Beratung der Versicherten und ihrer Angehörigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder festgestellt wird (so ausdrücklich die Gesetzesmotive, vgl. BR-Drs. 505/93 S. 91 = BT-Drs. 12/5262 S. 91). Die absehbare Pflegebedürftigkeit ist damit – auch wenn sich das so nicht ausdrücklich aus dem Ges... mehr

Rz. 49 Die Schwere der Pflegebedürftigkeit ist dabei zentral und wesentlicher Gradmesser für die Angemessenheit von Leistungen. Rz. 50 Der Gesetzgeber unterscheidet – seit der Änderung des Pflegebegriffs zum 1.1.2017 – zur Bestimmung der Schwere der Pflegebedürftigkeit die 5 Pflegegrade; § 15 Abs. 3 Satz 4 SGB XI (vgl. hierzu die Komm. zu § 15 SGB XI). Rz. 51 Das BSG hat insow... mehr

Rz. 15 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes eGemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen ... mehr

Rz. 100 Die Landesverbände der Pflegekassen erarbeiten Nutzungsbedingungen für eine zweckgerechte, nicht gewerbliche Nutzung der Angaben nach Satz 1 durch Dritte; die Übermittlung der Angaben erfolgt gegen Verwaltungskostenersatz, es sei denn, es handelt sich bei den Dritten um öffentlich-rechtliche Stellen; Satz 6. Rz. 101 Satz 6 soll die Möglichkeit schaffen, dass die Daten... mehr

Rz. 81 Wohnt ein Pflegebedürftiger in einem anderen als dem zuständigen Staat, besteht ein europarechtlicher Bezug, der grundsätzlich die Anwendbarkeit des sog. Koordinierungsrechts auslöst, also zur Anwendung der Grundverordnung EGV 883/2004 und der Durchführungsverordnung EGV 987/2009 führt. Rz. 82 Art. 17 EGV 883/2004 regelt dabei den gemeinschaftsrechtlichen Sachleistungs... mehr

Rz. 102 Im Einvernehmen mit den zuständigen obersten Landesbehörden vereinbaren die Landesverbände der Pflegekassen gemeinsam mit den nach Landesrecht zuständigen Stellen für die Anerkennung der Angebote zur Unterstützung im Alltag nach dem SGB XI das Nähere zur Übermittlung von Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung; Satz 1. Rz. 103 Satz 1 gibt hierfür verbindliche ... mehr

Rz. 16 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d... mehr

Rz. 29 Die Pflegekassen haben die Eigenverantwortung der Versicherten durch Aufklärung und Auskunft über eine gesunde, der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung zu unterstützen und auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen hinzuwirken; Abs. 1. Rz. 30 Diese Kernregelung der spezifischen pflegeversicherungsrechtlichen Aufklärungspflicht ist seit ihrer Einführ... mehr

Rz. 52 Der Begriff der häuslichen Pflege(hilfe) ist legaldefiniert in § 36 Abs. 1 Satz 1; danach haben Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung. Rz. 53 Die häusliche Pflege zeichnet sich dadurch aus, dass die Betreuu... mehr

Rz. 86 Bieback, Aktuelle Probleme der Entgeltbestimmung in der Pflege – zwischen Arbeitskräftemangel und Wirtschaftlichkeitsprinzip, SGb 2023, 8. Brose, Qualitätssicherung bei der Pflege durch Angehörige, NZS 2025, 681. Frings, Anmerkungen zum Urteil des Bundessozialgerichts vom 26. September 2019 (B 3 P 1/18 R), Die Sache mit dem "Gewinnzuschlag" und Einiges mehr, Sozialrecht... mehr

Rz. 6 Die Norm hat die Funktion einer vor die Klammer gezogenen allgemeinen Umschreibung des pflegeversicherungsrechtlichen Leistungsspektrums (vgl. auch Bay LSG, Urteil v. 13.11.2019, L 19 R 25/19, Rz. 47). Damit hat § 4 SGB XI – wie die §§ 2 bis 6 SGB XI im ersten Kapitel insgesamt – den Charakter einer Einweisungsvorschrift (Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil v. 20.9.20... mehr

Voraussetzung für die Pauschalleistung ist lediglich die Feststellung, dass die Voraussetzungen für die Pflegegrade 2 bis 5 vorliegen. Die Pauschalleistung wird von der Pflegekasse mit befreiender Wirkung an die Einrichtung gezahlt. Auf Landesebene können auch Vereinbarungen geschlossen sein, dass die Zahlung direkt an den Träger der Sozialhilfe gezahlt wird. Wichtig Pflegebed... mehr

Begriff Eine Pauschalleistung für die Pflege erhalten Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in vollstationären Einrichtungen, in denen die Teilhabe von Menschen mit Behinderung im Vordergrund steht, zur Abgeltung der pflegebedingten Aufwendungen einschließlich Aufwendungen für Betreuung und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Es besteht ein Anspruch auf 15... mehr

Begriff Die Pflegekassen sind Träger der gesetzlichen Pflegeversicherung. Sie haben die pflegerische Versorgung ihrer Versicherten zu gewährleisten. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzlichen Grundlagen für die Pflegekasse und ihre Aufgaben sind in §§ 12 und 46 SGB XI geregelt. Die Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Sie sin... mehr

Die gesetzlichen Pflegekassen haben zusätzliche Aufklärungs- und Beratungspflichten.[1] Nach Absatz 1 dieser Vorschrift haben die Pflegekassen die Eigenverantwortung der Versicherten durch Aufklärung und Beratung über eine gesunde, der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung zu unterstützen und auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen einzuwirken. In Absatz 2 ... mehr

Neben den Krankenkassen können auch Pflegekassen zur Erleichterung der Pflege, Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen oder Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung Pflegehilfsmittel zur Verfügung stellen. Die Leistungen der Pflegeversicherung kommen allerdings nur in Betracht, wenn die Krankenversicherung nicht leistungspflichtig ist.[1] Bei Hilfsmitteln, die s... mehr

Begriff Träger der Alterssicherung der Landwirte ist die landwirtschaftliche Alterskasse. Im Jahr 2013 wurden die bisherigen landwirtschaftlichen Alterskassen als Teil der landwirtschaftlichen Sozialversicherung (LSV) – neben den landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften (LBG), den landwirtschaftlichen Krankenkassen (LKK), den landwirtschaftlichen Pflegekassen (LPK) sowie... mehr

In vollstationären Pflegeeinrichtungen erfolgt eine umfassende Kostenübernahme. Sie umfasst die pflegebedingten Aufwendungen, Aufwendungen für die Betreuung und Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in der Einrichtung unter Anrechnung des Leistungsbetrags der Pflegekasse nach § 43 SGB XI sowie die betriebsnotwendigen Investitionskosten und die Entgelte für Unterkunft und ... mehr

Für versicherungspflichtige nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen pflegen, der Anspruch auf Beihilfeleistungen oder Leistungen der Heilfürsorge hat, werden die Beiträge zur Rentenversicherung und zur Arbeitslosenversicherung anteilig von der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen und den Festsetzungsstellen für die Beihilfe ode... mehr

Pflegepersonen unterliegen unter bestimmten Voraussetzungen der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung und Arbeitslosenversicherung. Besteht Versicherungspflicht, ergibt sich daraus die Verpflichtung zur Beitragsentrichtung durch den Leistungserbringer. Damit die entrichteten Beiträge z. B. dem Rentenkonto der Pflegeperson gutgeschrieben werden, sind entsprechende Mel... mehr

Sofern pflegende Angehörige eine stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation erhalten, werden auch die Reisekosten im Zusammenhang mit der Versorgung des Pflegebedürftigen übernommen.[1] Wird der Pflegebedürftige für die Zeit der Rehabilitationsmaßnahme in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung versorgt[2], erstattet die Pflegekasse des Pflegebedürftigen der Krankenkasse d... mehr

Die Pflegeleistungen werden gewährt, wenn ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt wurde und die versicherungsrechtliche[1] als auch die medizinische Voraussetzungen[2] erfüllt sind. Die Pflegeleistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch wenn die Voraussetzungen erfüllt sind.[3] mehr

Der Inhalt der Meldungen ist der Pflegeperson durch die Pflegekasse und dem privaten Versicherungsunternehmen mitzuteilen. Im Hinblick auf den Pflegegrad ist der Inhalt der Meldung dem Pflegebedürftigen mitzuteilen.[1] In Anlehnung an § 38 Abs. 5 DEÜV sollte die Bescheinigung bis zum 30.4. eines Jahres über den Inhalt der Meldung des vergangenen Jahres erteilt werden. mehr

Nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen erhalten bei der Verschlüsselung grundsätzlich den Personengruppenschlüssel[1] "207". Für nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen pflegen, der wegen Pflegebedürftigkeit Beihilfeleistungen oder Leistungen der Heilfürsorge und Leistungen einer Pflegekasse bzw. eines privaten Versicherungsunternehmens erhält... mehr

Die Feststellungen für das Aufstellen des Gesamtplans erfolgen im Gesamtplanverfahren, den der Träger der Eingliederungshilfe durchzuführen hat. Das Gesamtplanverfahren findet Anwendung, wenn ausschließlich Leistungen der Eingliederungshilfe betroffen sind oder Einzelleistungen aus den Leistungsgruppen nach § 5 SGB IX der Eingliederungshilfe, die sich auf Leistungen der medi... mehr

Der MD unterstützt mit seinen medizinischen und pflegerischen Kenntnissen die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen bei der Entscheidung über Leistungen. Die Kranken- und Pflegekassen entscheiden über die beantragten Leistungen. Die Gutachter des MD greifen nicht in die ärztliche/zahnärztliche Behandlung ein. mehr

Die Mitteilung der Pflegekasse bzw. des privaten Versicherungsunternehmens hat folgende Angaben für die Pflegeperson zu enthalten:[1] die Rentenversicherungsnummer, soweit bekannt, den Familien- und Vornamen, das Geburtsdatum, die Staatsangehörigkeit, die Anschrift, den Beginn und das Ende der Pflegetätigkeit, den Pflegegrad des Pflegebedürftigen, die beitragspflichtigen Einnahmen, d... mehr

Die Voraussetzungen für die besondere Versicherungspflicht in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung sind in § 2 KVLG aufgeführt. In der Krankenversicherung der Landwirte sind versicherungspflichtig: Unternehmer der Land- und Forstwirtschaft einschließlich des Wein- und Gartenbaus sowie der Teichwirtschaft und der Fischzucht sowie mitarbeitende Familienangehörige eines l... mehr

Zur stationären Rehabilitation gehört auch ein Entlassmanagement.[1] Die Rehabilitationseinrichtung prüft rechtzeitig vor der Entlassung des Rehabilitanden, ob und ggf. welche medizinischen und pflegerischen Maßnahmen im Anschluss an die Rehabilitation erforderlich sind, leitet in Abstimmung mit dem Rehabilitanden erforderliche Folgemaßnahmen nach der Rehabilitation ein (z. B. ... mehr

Pflegende Personen im Privathaushalt sind nicht zwangsläufig als Beschäftigte mit einem Haushaltsscheck anzumelden. Wer dauerhaft erheblich in seiner Alltagskompetenz eingeschränkt ist, erhält unter Umständen Leistungen der Pflegeversicherung. Die Weitergabe eines Pflegegeldes an eine Betreuungsperson begründet kein Beschäftigungsverhältnis im Sinne der Sozialversicherung. D... mehr

Begriff Arbeitnehmer, die in Betrieben der Land- und Forstwirtschaft beschäftigt sind, werden regelmäßig als landwirtschaftliche Arbeitnehmer bezeichnet. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Lohnsteuer: Grundlage für die Erhebung der besonderen Lohnsteuer in Höhe von 5 % ist § 40a Abs. 3 EStG. Dort sind die Begriffe einer Aushilfskraft sowie die typischen land- oder forst... mehr

Pflegende Angehörige haben unter den allgemeinen Voraussetzungen einen Anspruch auf ambulante oder stationäre Rehabilitation. Sie haben darüber hinaus abweichend von § 40 Abs. 2 Satz 1 SGB V einen eigenständigen Anspruch auf Leistungen zur stationären Rehabilitation, ohne dass sie durch die Krankenkasse auf eine ambulante Krankenbehandlung oder eine ambulante Rehabilitation ... mehr

Die Umstellung der Qualitätsprüfungen im ambulanten Bereich wird bis Ende 2019 in einem Pilotversuch getestet. Erste Ergebnisse wird es Anfang 2020 geben, danach werden die Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsdarstellung in der ambulanten Pflege weiterentwickelt. Bis zur Einführung werden die Pflegedienste nach dem Noten-Bewertungssystem... mehr

Die Krankenkassen können die Verträge zur besonderen Versorgung mit zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften (z. B. Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser, stationäre Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, ambulanten Rehabilitationseinrichtungen, medizinische Versorgungszentren - MVZ), Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinricht... mehr