Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Pflegende Personen im Privathaushalt sind nicht zwangsläufig als Beschäftigte mit einem Haushaltsscheck anzumelden. Wer dauerhaft erheblich in seiner Alltagskompetenz eingeschränkt ist, erhält unter Umständen Leistungen der Pflegeversicherung. Die Weitergabe eines Pflegegeldes an eine Betreuungsperson begründet kein Beschäftigungsverhältnis im Sinne der Sozialversicherung. D...mehr

Der Beitragssatz zur gesetzlichen Pflegepflichtversicherung für Mitglieder mit mindestens einem Kind wurde zum 1.7.2023 um 0,35 Prozentpunkte auf 3,4 % (bis 30.6.2023: 3,05 %) angehoben. Für Kinderlose gilt seitdem ein Zuschlag von 0,6 %. Während der Erziehungsphase zahlen gesetzlich Versicherte mit mehreren Kindern unter 25 Jahren geringere Beiträge:mehr

Zu Unrecht entrichtete Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung sind zu erstatten.[1] Etwas anderes gilt, wenn die Krankenkasse bis zur Geltendmachung des Erstattungsanspruchs aufgrund dieser Beiträge oder für den Zeitraum, für den die Beiträge zu Unrecht entrichtet worden sind, Leistungen der Kranken- und/oder Pflegeversicherung erbracht oder zu erbringen hat. Im Verhält...mehr

Da die Beiträge zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung grundsätzlich in der gleichen Weise berechnet werden, kann der Gesamtsozialversicherungsbeitrag im Allgemeinen in einem Arbeitsgang errechnet werden. Weil der Anspruch auf die Beiträge jedoch nicht alleine dem Gesundheitsfonds, sondern ihrem Anteil entsprechend der Pflegekasse, den Trägern der Renten...mehr

Erstattet werden nur Beiträge, die im Bundesgebiet für Zeiten nach dem 20.6.1948, in Berlin (West) nach dem 24.6.1948, im Saarland nach dem 19.11.1947 und im Beitrittsgebiet nach dem 30.6.1990 gezahlt worden sind. Die vor diesen Zeitpunkten entrichteten Beiträge kommen für eine Erstattung nicht infrage. Ausgeschlossen von der Erstattung sind auch Beiträge, die von den Pflegekasse...mehr

Rz. 3 § 71 Abs. 1a schreibt fest, dass für ambulante Betreuungseinrichtungen unter den dort näher genannten Voraussetzungen die für die ambulanten Pflegeeinrichtungen geltenden Regelungen entsprechend gelten, soweit das Gesetz nichts Abweichendes bestimmt. Hieran knüpft § 112a an und sieht gemäß Abs. 1 für ambulante Betreuungsdienste bis zur Einführung des neuen Qualitätssys...mehr

Erhalten Personen Pflegeunterstützungsgeld aus der sozialen Pflegeversicherung, werden die daraus resultierenden Beiträge zur Krankenversicherung von den Pflegekassen gezahlt.[1] Um den Verwaltungsaufwand so gering wie möglich zu halten, werden diese zu zahlenden Beiträge einschließlich des Zusatzbeitrags direkt über die Monatsabrechnung GSV der Krankenkasse, bei der die Pfle...mehr

Krankengeld ist in der Krankenversicherung beitragsfrei. Für Bezieher von Krankengeld haben die Krankenkassen an die Pflegekasse Beiträge zu zahlen.[1] Im Übrigen zahlen die Leistungsträger die Beiträge aus dem Kranken-, Versorgungskranken-, Übergangs- und Verletztengeld an die Träger der Rentenversicherung[2] und/oder an die Bundesagentur für Arbeit.[3] Ist ein Träger der Re...mehr

Studenten und Teilnehmer des Zweiten Bildungsweges zahlen bei Versicherungspflicht in der Krankenversicherung ihre Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung selbst. Sie haben vor der Einschreibung oder Rückmeldung die Beiträge im Voraus zu zahlen.[1] Die Satzungen der Kranken- und Pflegekassen sehen hier jedoch in aller Regel eine monatliche Beitragszahlung vor, wenn ein ...mehr

Umsatzsteuerbefreiung nach § 4 Nr. 15 Buchst. b UStG für Umsätze aus der Aufnahme und Verpflegung von Begleitpersonen und der Verpflegung von Mitarbeitern: Mit Urteil vom 16.12.2015 (XI R 52/13, BStBl. II 2023, 412) hat der BFH entschieden, dass eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, die als gesetzlicher Träger der Sozialversicherung im Rahmen der von ihr betriebenen Reh...mehr

Rz. 22 Der Medizinische Dienst Bund beschließt gemäß Abs. 7 Satz 1 im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen und dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. zur verfahrensrechtlichen Konkretisierung Richtlinien über die Prüfung der in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 (QPR...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 1a Satz 1 obliegt den Landesverbänden der Pflegekassen die Aufgabe, die Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität für die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen sowohl im Internet als auch in anderer geeigneter Form kostenfrei sicherzustellen. Hierbei räumt der Gesetzgeber nach der von ihm gewählten Fassung dies...mehr

Rz. 20 Die durch das PNG ergänzend eingefügte Regelung des Abs. 1b verpflichtet die Landesverbände der Pflegekassen über deren Sicherstellungsauftrag nach Abs. 1 hinausgehend, Informationen zur ärztlichen, fachärztlichen und zahnärztlichen Versorgung sowie zur Arzneimittelversorgung vollstationärer Pflegeeinrichtungen für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen verständlich, ü...mehr

Rz. 4 Nicht zu dem Adressatenkreis der für die Prüfstellen nach Abs. 1 Satz 1 vorgeschriebenen Übermittlung von Daten und Informationen gehören die Trägervereinigungen. Mit Rücksicht auf deren Beteiligungsrechte in einem Anhörungsverfahren nach Maßgabe des Abs. 2 Satz 1 werden deshalb die Landesverbände der Pflegekassen gemäß Abs. 1 Satz 2 ermächtigt und auf Anforderung ver...mehr

Rz. 4 Zwingende Voraussetzung für die Durchführung einer Qualitätsprüfung im Einzelfall ist nach Abs. 1 Satz 1 stets ein gemeinsamer Prüfauftrag der Landesverbände der Pflegekassen (§ 52) an die gesetzlich vorgesehenen Prüfstellen des Medizinischen Dienstes, den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. oder an die von ihnen bestellten Sachverständigen....mehr

Rz. 3 Die generelle einjährige Prüffrequenz für zugelassene Pflegeeinrichtungen ist in § 114 Abs. 2 Satz 1 mit der für vollstationäre Pflegeeinrichtungen in § 114 Abs. 2 Satz 2 (eingefügt durch das PpSG v. 11.12.2018) geregelten Besonderheit normiert. Hiervon abweichend ermöglicht Abs. 1 Satz 1 für Prüfungen in vollstationären Pflegeeinrichtungen für die Zeit ab 1.7.2023 ein...mehr

Rz. 3 Das neue Qualitätssystem umfasst die Erhebung indikatorenbezogener Daten zur vergleichenden Messung und Darstellung von Ergebnisqualität im vollstationären Bereich, die auf der Grundlage einer strukturierten Datenerhebung im Rahmen des internen Qualitätsmanagements erfasst werden, eine damit verbundene Umstrukturierung des Prüfgeschehens und ein neues Instrument der Qu...mehr

Rz. 32 Bei schweren, kurzfristig nicht behebbaren Versorgungsmängeln im stationären Bereich (Einzelfallprüfung) sind die Pflegekassen auf Antrag der betroffenen Heimbewohner nach Abs. 4 Satz 1 verpflichtet, zur Sicherstellung einer nahtlosen Pflege und Betreuung eine andere geeignete Pflegeeinrichtung zu vermitteln, welche die Pflege, Versorgung und Betreuung nahtlos übernim...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 2 Satz 1 haben die Landesverbände der Pflegekassen für jede zugelassene Pflegeeinrichtung turnusmäßig eine Prüfung zu veranlassen, die durch den Medizinischen Dienst, den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte Sachverständige für die Zeit nach Inkrafttreten der Neufassung des § 114 ab 1.7.2008 bis 31.12....mehr

Rz. 13 Im zeitlichen Geltungsbereich der bis zum Abschluss neuer Qualitätsdarstellungsvereinbarungen gemäß Abs. 1a Satz 13 fortgeltenden Pflege-Transparenzvereinbarungen (PTVS/PTVA) sind die Ergebnisse der gemäß §§ 114 ff. durchgeführten Qualitätsprüfungen Grundlage der für die Veröffentlichung bestimmten Transparenzberichte zu den in diesen Vereinbarungen im Einzelnen festg...mehr

Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 schreibt für die Medizinischen Dienste, den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie für die von den Landesverbänden der Pflegekassen für Qualitätsprüfungen bestellten Sachverständigen die Verpflichtung fest, das jeweilige Ergebnis ihrer Prüfung und alle in diesem Zusammenhang gewonnenen Daten und Informationen dem in dieser V...mehr

Rz. 12 Anlassprüfungen sind Einzelfallprüfungen, deren Durchführung bei hinreichenden Anhaltspunkten für Qualitätsdefizite in Pflegeeinrichtungen erfolgt. Dem Prüfgegenstand und Prüfumfang nach handelt es sich bei dieser Prüfung – über den konkreten Anlass der Prüfung hinausgehend – um eine Vollprüfung mit dem Schwerpunkt Ergebnisqualität (Abs. 4 Satz 1). Vor der Erteilung e...mehr

Rz. 22 Soweit bei einer Qualitätsprüfung nach dem SGB XI Qualitätsmängel festgestellt werden, haben die Landesverbände der Pflegekassen unter Beteiligung des zuständigen Sozialhilfeträgers gemäß Abs. 2 Satz 1 zu deren Beseitigung über geeignete Maßnahmen zu entscheiden. Der Träger der Pflegeeinrichtung und die beteiligte Trägervereinigung sind vor einer abschließenden Entsch...mehr

Rz. 5b Nach Abs. 1 Satz 4 sind die Pflegeeinrichtungen verpflichtet, die ordnungsgemäße Durchführung der Prüfungen zu ermöglichen. Allerdings wird eine solche Mitwirkungsverpflichtung nur bei Vorliegen eines konkreten Prüfauftrages anzunehmen sein. Die in dieser Vorschrift für Pflegeeinrichtungen festgeschriebene Mitwirkungsverpflichtung entspricht der in § 112 Abs. 2 Satz 1...mehr

Rz. 10 Bereits durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008 hat der Gesetzgeber mit der Regelung in Abs. 3 den Landesverbänden die grundsätzliche Möglichkeit eröffnet, den Prüfumfang unter Beachtung gesetzlicher Vorgaben zu verringern. Mit der Neufassung dieser Vorschrift durch das PNG v. 23.10.2012 wurde Abs. 3 zur weiteren Entlastung der Prüfverfahren modifiziert...mehr

Rz. 27 Als weitere Sanktionsmöglichkeit sieht Abs. 3 bei Feststellung von Qualitätsmängeln die Möglichkeit der Kürzung von Pflegevergütungen vor. Diese Regelung wurde erstmals durch das Pflegequalitätssicherungsgesetz zum 1.1.2002 eingeführt. Hiernach sind gemäß Abs. 1 Satz 1 die als Kostenträger betroffenen Vertragsparteien berechtigt und verpflichtet, für die Dauer der Ver...mehr

Rz. 3 Ab 1. 7.2023 gelten für das Personalbemessungsverfahren in der Pflege neue gesetzliche Vorgaben. Ab diesem Zeitpunkt können gemäß Abs. 1 vollstationäre Pflegeeinrichtungen in den Pflegesatzvereinbarungen nach § 84 Abs. 5 Satz 2 Nr. 2 für das Pflege- und Betreuungspersonal höchstens eine personelle Ausstattung vereinbaren, die sich an den dort näher festgelegten bundese...mehr

Rz. 2 § 114a wurde durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) neu in das Gesetz eingefügt und ist am 1.7.2008 in Kraft getreten. In dieser Vorschrift wurden in den Grundzügen die Regelungen der bis zum 30.6.2008 geltenden Fassung des § 114 zur Durchführung von Qualitätsprüfungen übernommen. § 114 Abs. 1 a. F. hat in modifizierter Form in Abs. 1 E...mehr

Rz. 6 Abs. 1 Satz 1 verpflichtet die Vertragspartner auf Bundesebene zu Vereinbarungen über Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsdarstellung in der ambulanten, teilstationären, vollstationären und Kurzzeitpflege sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements, das auf eine stetige Sicherung und Weiterentwicklung d...mehr

Rz. 5 Mit der in Abs. 3 getroffenen Regelung soll sichergestellt werden, dass Qualitätsprüfungen auch während der Vorbereitung auf ein neues, wissenschaftsbasiertes Qualitätssicherungsverfahren auf einer verbindlichen Rechtsgrundlage stattfinden. Deshalb ordnet der Gesetzgeber an, dass die am 31.12.2015 geltenden Qualitätsprüfungs-Richtlinien mit den schrittweisen Anpassunge...mehr

Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 weist den Trägern der Pflegeeinrichtungen die vorrangige Verantwortlichkeit für die Qualität der Leistungen ihrer Einrichtungen einschließlich der Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zu. Die Eigenverantwortung der Einrichtungsträger umfasst nach der Gesetzesbegründung auch deren Recht und Pflicht, die personelle und sachliche Ausstattung be...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 1 sind der Medizinische Dienst, der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen berechtigt und verpflichtet, in Wahrnehmung ihres Prüfauftrags gemäß § 114 "an Ort und Stelle" zu überprüfen, ob die für den ambulanten und stationären Bereich zugelassenen Pfle...mehr

Rz. 18 Grundsätzlich kommen Qualitätsprüfungen allen Versicherten, mithin sowohl den sozial als auch den privat Versicherten, zugute. Nach Auffassung des Gesetzgebers war es daher in der Vergangenheit unter Hinweis auf eine vergleichbare Regelung in § 45a Abs. 1 Satz 2 zur Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen sachlich gerechtfertigt, die privaten Versicherungsunterneh...mehr

Rz. 15 Nach Inkrafttreten der gemäß Abs. 1a neu abzuschließenden Qualitätsdarstellungsvereinbarungen für die stationäre und ambulante Pflege (QDVS/QDVA) bestimmen sich die Einzelheiten der Veröffentlichung nach den dort näher festgeschriebenen Kriterien. Die zum 1.11.2019 in Kraft getretene Qualitätsdarstellungsvereinbarung für die stationäre Pflege (QDVS) v. 19.3.2019 hat zu...mehr

Rz. 21 Satz 1 des durch das PSG III mit Wirkung zum 1.1.2017 eingefügten Abs. 1c eröffnet Dritten unter den in der Vorschrift festgeschriebenen Bedingungen (erstmals) den Zugang zu Daten aus den Qualitätsprüfungen, soweit die Daten nach den übergeleiteten Pflege-Transparenzvereinbarungen bzw. nach den zu beschließenden Qualitätsdarstellungsvereinbarungen mit deren Inkrafttre...mehr

Rz. 7 Gegenstand der Veröffentlichung sind die von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität. Besonderes Gewicht legt der Gesetzgeber nach der Begründung zu Abs. 1a i. d. F. des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes v. 28.5.2008 hierbei auf Aspekte der Ergebnis- und Lebensqualität (vgl. BT-Drs. 16/7439 S. 89). Mit Wirkung zum 1.1.2016 wurde Abs. 1a durch d...mehr

Rz. 6 Für Qualitätsprüfungen im Bereich der teil- und vollstationären Pflege statten die Regelungen des Abs. 2 und Abs. 3 die Prüfeinrichtungen mit besonderen Befugnissen aus. Diese Befugnisse, die sich im Kern mit den wesentlichen der Heimaufsicht für Überwachungszwecke eingeräumten Rechten decken (vgl. hierzu insbesondere § 15 Abs. 2 und 3 HeimG), vermitteln dem Medizinisc...mehr

Rz. 15 Nach Abs. 2 Satz 5 sollen der Medizinische Dienst und der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. die nach heimrechtlichen Vorschriften zuständige Aufsichtsbehörde an Prüfungen beteiligen, soweit die Prüfung dadurch nicht verzögert wird. Die Beteiligungsmöglichkeit der zuständigen Heimaufsichtbehörde soll nach dem Willen des Gesetzgebers die ge...mehr

Rz. 14 Im Bereich der ambulanten Pflege sind der Medizinische Dienst, der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen nach Abs. 2 Satz 4 berechtigt, die Qualität der Leistungen mit Einwilligung der von dem Pflegedienst versorgten Person auch in deren Wohnung zu überprüfen. Aus di...mehr

Rz. 20 Nach Abs. 6 Satz 1 berichten die Medizinischen Dienste und der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. dem Medizinischen Dienst Bund zum 30.6.2020, danach in Abständen von 2 Jahren, über ihre Erfahrungen mit der Anwendung der Beratungs- und Prüfvorschriften nach dem SGB XI, über die Ergebnisse ihrer Qualitätsprüfungen sowie über ihre Erkenntnis...mehr

Rz. 11 Nach Abs. 1a Satz 10 sind die Qualitätsdarstellungsvereinbarungen für den stationären Bereich bis zum 31.12.2017 und für den ambulanten Bereich bis zum 31.12.2018 zu beschließen und danach gemäß Abs. 1a Satz 12 an den jeweiligen medizinisch-pflegefachlichen Fortschritt anzupassen. Rz. 12 Bis zum Abschluss der neuen Qualitätsdarstellungsvereinbarungen gelten nach Abs. 1...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift wurde durch das Pflegequalitätssicherungsgesetz mit Wirkung zum 1.1.2002 in Kraft gesetzt. Mit der Neufassung des § 114 durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurden die grundsätzlichen Anforderungen an die Prüfverfahren und Durchführungen der Qualitätsprüfungen zusammengefasst und die bisher in § 112 Abs. 3 a. F. enthaltenen Regelungen konkretisiert ...mehr

Rz. 5 Die Regelungstatbestände des Abs. 1 Satz 2 und 3 schreiben fest, ob und inwieweit Prüfungen vor ihrer Durchführung angemeldet werden müssen oder dürfen oder zuvor anzukündigen sind. Diese Fragen hat der Gesetzgeber in der Vergangenheit auch unter Berücksichtigung gewonnener Erkenntnisse aus der Praxis unterschiedlich beantwortet, so dass die hiervon betroffenen Regelun...mehr

Rz. 4 Abs. 1 beschreibt den Kreis der für das Zustandekommen der Vereinbarungen maßgebenden Vertragspartner sowie der sonstigen an dem Vertragsgeschehen beteiligten Institutionen und Organisationen. Vertragspartner der der Selbstverwaltung auf Bundesebene vorbehaltenen Vereinbarungen sind ausschließlich der Spitzenverband Bund der Pflegekassen (§ 53), die Bundesarbeitsgemeinsch...mehr

Rz. 6 Anspruchsberechtigte sind neben der Unfallversicherung alle Sozialversicherungsträger, die wegen des Versicherungsfalles im Sinne der Unfallversicherung Leistungen erbracht haben bzw. erbringen. Dazu können gehören: der Rentenversicherungsträger (Erwerbsminderungsrente wegen gesundheitlicher Folgen des Versicherungsfalls, soweit sie nach § 93 SGB VI zu zahlen ist. Für d...mehr

Rz. 10 Die Vereinbarungen sind nach deren Zustandekommen im Bundesanzeiger zu veröffentlichen und gelten vom ersten Tag des auf die Veröffentlichung folgenden Monats (Abs. 1 Satz 9); sie sind für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für alle nach § 72 zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich (Abs. 1 Satz 10). Keine unmittelbare Verbindlichkeit besteht f...mehr

Rz. 6 Der Qualitätsausschuss ist nach Abs. 2 Satz 1 paritätisch besetzt und besteht zu gleichen Anteilen aus Vertretern des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen (Leistungsträger) und aus Vertretern der Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene (Leistungserbringer). Leistungsträger und Leistungserbringer können jeweils höchstens 11 Mitglieder entsende...mehr

Rz. 10 Zentrale Aufgabenstellung der Vertragsparteien nach § 113 und damit auch des Qualitätsausschusses ist nach Auffassung des Gesetzgebers die Beschlussfassung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur Weiterentwicklung der Qualität sowie zu Maßnahmen zur Darstellung der Qualität der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen nach § 113 Abs. 1 und § 115 Abs. 1a...mehr

Rz. 20 Voraussetzung für die Anwendung des § 15 Abs. 2 ist, dass der nach § 14 zuständige (= den anderen Rehabilitationsträger beteiligende) Rehabilitationsträger den anderen Rehabilitationsträger nicht nach § 15 Abs. 1 einbinden kann. Eine Einbindung nach § 15 Abs. 1 ist dem leistenden Rehabilitationsträger u. a. verwehrt, wenn der zu splittende Leistungsteil der gleichen Le...mehr

Rz. 27 Muster 10.5: Überprüfung eines Bescheids zur Feststellung eines Pflegegrads Muster 10.5: Überprüfung eines Bescheids zur Feststellung eines Pflegegrads _________________________ (Adresse) Sehr geehrte/r Herr/Frau _________________________, Sie haben bei der Pflegekasse die Feststellung eines Pflegegrades beantragt, um Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung zu erh...mehr