Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Rz. 6 Der GKV-Spitzenverband hat die Krankenkassen und ihre Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben und der Wahrnehmung ihrer Interessen zu unterstützen (Satz 1). Die Vorschrift greift konkretisierend die Entwicklung der Datenverarbeitung und des Datenaustausches auf. Dabei handelt es sich jedoch nicht um eine abschließende Beschreibung, sondern durch die Formulierun...mehr

Rz. 15 Zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen die Kranken- und Pflegekassen, Rentenversicherungsträger und die Bundesagentur für Arbeit Informationen über beschäftigte Arbeitnehmer. Daher müssen alle Arbeitgeber für die bei ihnen Beschäftigten Meldungen abgeben, die beispielsweise dazu dienen, die Ansprüche der Beschäftigten auf Leistungen gegenüber den zuständigen Versicher...mehr

Rz. 4a Der Vorstand hat dem BMG zu berichten, wenn gesetzlich zugewiesenen Aufgaben nicht rechtzeitig umgesetzt werden (Satz 2). In der Vergangenheit hat der GKV-Spitzenverband seine Aufgaben nicht immer fristgerecht umgesetzt und das BMG rechtzeitig über Probleme in der Umsetzung oder die Gründe für Verzögerungen ausreichend in Kenntnis gesetzt (BT-Drs. 19/15662 S. 86). Dah...mehr

Rz. 28a Versicherungspflichtige Pflegezeiten nach Abs. 2b richteten sich bis zum 31.12.2016 nach § 3 Abs. 1 Satz 1 Pflegezeitgesetz. Danach waren Beschäftigte von der Arbeitsleistung vollständig oder teilweise freizustellen, wenn sie einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung während einer Pflegezeit von längstens 6 Monaten pflegen. Pflegezeit konnte ni...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt die Versicherungspflicht außerhalb von Beschäftigungsverhältnissen. Abs. 1 Nr. 1 bezieht Jugendliche in die Versicherungspflicht ein, die in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder der Jugendhilfe mit Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben auf das Berufsleben vorbereitet werden. Abs. 1 Nr. 2 regelt die Versicherungspflicht von Wehr- und Z...mehr

Die Pflegekasse entscheidet über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit, die Zuordnung des Pflegegrades und die zu erbringenden Pflegeleistungen. Bei ihrer Entscheidung berücksichtigt sie das Pflegegutachten. Weicht die Pflegekasse von den Empfehlungen des MD/Gutachters ab, so hat sie dies dem MD/Gutachter unter Angaben von Gründen mitzuteilen.[1]mehr

Um die Beitragsbelastung während der Pflegezeit finanziell abzufedern, erhalten die pflegenden Angehörigen auf Antrag einen Zuschuss zu den von ihnen zu zahlenden freiwilligen Krankenversicherungsbeiträgen und den Beiträgen zur sozialen Pflegeversicherung.[1] Die Höhe der Zuschüsse richtet sich nach der Höhe der Mindestbeiträge (in der Krankenversicherung unter Zugrundelegun...mehr

Bei Eintritt der Versicherungspflicht werden die bislang Nichtversicherten wieder Mitglied der Krankenkasse oder des Rechtsnachfolgers der Krankenkasse, der sie vor dem Verlust ihres Versicherungsschutzes zuletzt angehörten.[1] Keine Rolle spielt, wie lange diese Versicherung (eigene Mitgliedschaft oder eine Familienversicherung) bereits zurückliegt. Nachdem die bisher Nichtv...mehr

Soweit es die Lebenswelt der stationären pflegerischen Versorgung betrifft, sieht das SGB XI eine spezielle Verpflichtung der Pflegekassen vor, Leistungen zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen zu erbringen. Die Ausgaben der Pflegekassen für diese Präventionsleistungen sollen insgesamt im Jahr 2024 für jeden ihrer Versicherten einen Betrag von 0,37 EUR umfassen.[1]mehr

Die Pflegebedürftigkeit kann durch medizinische Rehabilitation überwunden, gemindert oder eine Verschlimmerung verhütet werden. Die Pflegekasse hat im Einzelfall geeignete Maßnahmen zu prüfen und mit den Rehabilitationsträgern zusammenzuarbeiten.[1] Wird im Pflegegutachten oder vom Pflegeberater festgestellt, dass Leistungen der medizinischen Rehabilitation angezeigt sind, in...mehr

Die Pflegekasse hat dem Antragsteller auf Wunsch, oder wenn nicht innerhalb von 20 Arbeitstagen die Begutachtung erfolgt, 3 unabhängige Gutachter zu nennen. Der gewählte Gutachter wird von der Pflegekasse beauftragt.mehr

Der MD/Gutachter teilt der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung in einem Gutachten mit. Dafür ist das Formular[1] aus den BRi zu verwenden. In dem Gutachten ist differenziert zu folgenden Sachverhalten Stellung zu nehmen: Vorliegen der Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit und Beginn der Pflegebedürftigkeit, Pflegegrad und Umfang der Pflegetätigkeit. Hinweis Prüfung der Lei...mehr

Die Pflegebedürftigen erhalten die körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung (häusliche Pflegehilfe) als Sachleistung durch geeignete Pflegekräfte. Diese Pflegekräfte müssen mittelbar oder unmittelbar in einem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse stehen. Infrage kommen Pflegekräfte, die bei der Pflegekasse angestellt si...mehr

Die Pflegekasse hat innerhalb der Begutachtungsfristen schriftlich über den Antrag zu entscheiden. Kann sie diese Fristen nicht einhalten, hat sie nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Überschreitung unverzüglich 70 EUR an den Antragsteller zu zahlen. Die Frist ist eine Bearbeitungsfrist, innerhalb der die Pflegekasse den Entscheidungsprozess abzuschließen hat. D. h. ...mehr

Die Beiträge werden getragen bei nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen, die einen in der sozialen Pflegeversicherung versicherten Pflegebedürftigen pflegen, von der Pflegekasse, in der sozialen Pflegeversicherung versicherungsfreien Pflegebedürftigen pflegen, von dem privaten Versicherungsunternehmen, Pflegebedürftigen pflegen, der wegen Pflegebedürftigkeit Beihilfeleistung...mehr

Die Beiträge werden getragen bei nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen, die einen in der sozialen Pflegeversicherung versicherten Pflegebedürftigen pflegen, von der Pflegekasse, in der sozialen Pflegeversicherung versicherungsfreien Pflegebedürftigen pflegen, von dem privaten Versicherungsunternehmen, Pflegebedürftigen pflegen, der wegen Pflegebedürftigkeit Beihilfeleistung...mehr

Einige Hilfsmittel dienen als Hilfsmittel sowohl der Krankenbehandlung, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder dem Behindertenausgleich, Pflegehilfsmittel auch der Pflegeerleichterung, der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen oder der Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung. Bei den sog. "doppelfunktionalen Hilfsmitteln" ist eine pauschale Aufteilun...mehr

Die Pflegeleistungen sind gegenüber Sozialleistungen, die von einer Bedürftigkeitsprüfung abhängen, grundsätzlich vorrangig. Es besteht ein Anspruch auf fürsorgerische Leistungen – insbesondere Sozialhilfe –, wenn gegenüber der Pflegekasse kein Leistungsanspruch besteht, weil Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI nicht vorliegt.[1] Hinweis Eingliederungshilfe für Menschen mi...mehr

Die Elterneigenschaft sowie die Anzahl der Kinder unter 25 Jahren müssen gegenüber der beitragsabführenden Stelle (z. B. dem Arbeitgeber) nachgewiesen werden, sofern diesen die Angaben nicht bereits bekannt sind. Selbstzahler müssen diese selbst gegenüber der Pflegekasse bekunden. Mitglieder, die ihren Beitrag zur Pflegeversicherung selbst an die Krankenkasse zahlen (z. B. f...mehr

Pflegebedürftige können gegen die Ablehnung der Einstufung in Pflegegrad 1 bzw. 2 oder Höherstufung Widerspruch einlegen. Der Widerspruch kann schriftlich oder zur Niederschrift innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Verwaltungsaktes u. a. bei der Pflegekasse eingelegt werden. Die Widerspruchsfrist beträgt ein Jahr, wenn der Bescheid der Pflegekasse keine Rechtsbehelfsbe...mehr

Pflegeheime, die aufgrund spezieller eigener aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen die Rückstufung eines Pflegebedürftigen erreichen, erhalten von der Pflegekasse eine Bonuszahlung i. H. v. 2.952 EUR. Das Pflegeheim fordert die Bonuszahlung an. Der Betrag ist an die Pflegekasse zurückzuzahlen, wenn der Pflegebedürftige innerhalb von 6 Monaten wieder pflegebedürftig bzw...mehr

Der Medizinische Dienst (MD) oder ein unabhängiger Gutachter prüft im Auftrag der Pflegekasse, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und wenn ja, welcher Pflegegrad erreicht wird. Die Begutachtung erfolgt meist im häuslichen Bereich in einem angekündigten Besuch[1]. Der MD/Gutachter hat innerhalb von 25 Arbeitstagen die Begutachtung durchzuführen[2]. Eine kürzere Frist von 5 Arbeits...mehr

Begriff Die vollstationäre Pflege wird in zugelassenen stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) erbracht. Pflegebedürftige haben je nach Pflegegrad Anspruch auf pauschale Leistungsbeträge bis zu 2.005 EUR je Kalendermonat für die pflegebedingten Aufwendungen, Aufwendungen der Betreuung und Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Die Pflegekasse zahl...mehr

Ein Pflegeberatungsbesuch ist von Pflegebedürftigen, die ausschließlich Pflegegeld beziehen, bei Pflegegrad 2 und 3 einmal halbjährlich und Pflegegrad 4 und 5 einmal vierteljährlich, durch z. B. eine zugelassene Pflegeeinrichtung abzurufen. Der Beratungseinsatz soll in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen durchgeführt werden. Es wird die Pflegesituation auf der Grundlage...mehr

Das vereinfachte Nachweisverfahren soll die Mitglieder von der Vorlage von Nachweisen zur Elterneigenschaft und der Anzahl der Kinder und die beitragsabführenden Stellen und die Pflegekassen vom Aufwand zur Prüfung und Erfassung dieser Nachweise entlasten und gleichzeitig den Zeitraum überbrücken, bis ein digitales Verfahren zur Erhebung und zum Nachweis der Anzahl der berüc...mehr

Pflegebedürftige können zuhause auch von einem zugelassenen ambulanten Pflegedienst gepflegt werden. Sie erhalten dann die Pflegesachleistungen (häusliche Pflege). Der Anspruch besteht auf körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung und wird bis zu 761 EUR monatlich bei Pflegegrad 2, 1.432 EUR monatlich bei Pflegegrad ...mehr

Die Begutachtung durch den MD/Gutachter ist in angemessenen Zeitabständen auf der Grundlage der Empfehlung des MD/Gutachters zu wiederholen, sofern der Pflegekasse nicht vorher eine wesentliche Veränderung der Ausgangssituation (z. B. Verschlimmerung) bekannt wird. In diesen Fällen stellt die Pflegekasse dem MD/Gutachter die relevanten Unterlagen zur Verfügung. Praxis-Tipp We...mehr

Die Pflegekasse lässt durch den MD oder andere unabhängige Gutachter prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Sie hat – trotz eventuell vorliegender eindeutiger Aussagen – bei Eingang des Leistungsantrags eine Prüfung durch den MD/Gutachter zu veranlassen. Die Einschaltung des MD/Gutachters kann unt...mehr

Die Pflegebedürftigen schließen mit dem Pflegedienst einen privatrechtlichen Vertrag über die Erbringung der im Einzelfall gewünschten bzw. benötigten Leistungen. Der Pflegedienst hat bei der Leistungserbringung jedoch die mit der Pflegekasse im Versorgungsvertrag vereinbarten Regelungen zu beachten und einen Vergütungsanspruch bis zu den Höchstbeträgen des jeweiligen Pflege...mehr

Nachweise für vor dem 1.7.2023 geborene Kinder wirken vom 1.7.2023 an; erfolgt der Nachweis für zwischen dem 1.4.2023 und dem 30.6.2023 geborene Kinder innerhalb von 3 Monaten nach der Geburt des Kindes, gilt der Nachweis in Bezug auf den Beitragszuschlag für Kinderlose mit Beginn des Monats der Geburt als erbracht. Bei der Ermittlung der 3-Monats-Frist wird der Geburtstag al...mehr

Zu den Eltern im Sinne dieser Regelung zählen neben den leiblichen Eltern und Adoptiveltern auch Stiefeltern und Pflegeeltern. Die Definition ist grundsätzlich dieselbe wie für den Beitragszuschlag für Kinderlose.[1] Eine einmal begründete Elterneigenschaft nimmt Mitglieder dauerhaft vom Beitragszuschlag für Kinderlose aus. Die Elterneigenschaft im Sinne der Regelungen zu den...mehr

Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen, Aufwendungen der Betreuung und Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege je Kalendermonat i. H. v. Die Pausch...mehr

Bei Vorliegen der Voraussetzungen nach dem Pflegezeitgesetz erhalten Beschäftigte auf Antrag Zuschüsse zu den Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen. Zusätzlich entrichtet die Pflegekasse Beiträge zur Arbeitslosenversicherung.[1] Die Versicherungsbeiträge des pflegenden Arbeitnehmers zu seiner Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung sind nur insoweit als Vorsorgeaufwendun...mehr

Für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung werden die Beiträge aus dem Pflegeunterstützungsgeld zur Kranken- und Rentenversicherung sowie zur Arbeitsförderung hälftig von der Pflegekasse und dem Versicherten getragen[1] und von der Pflegekasse[2] entrichtet.mehr

Das Pflegeheim hat Anspruch auf eine leistungsgerechte Vergütung, die dem Pflegeaufwand (Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit) entspricht. Der Pflegebedürftige sollte bei Erhöhung des Pflegebedarfs auch einen Höherstufungsantrag stellen. Das Pflegeheim ist nicht berechtigt, einen Pflegeantrag zu stellen.[1] Das Pflegeheim kann deshalb den Pflegebedürftigen schriftlich zum ...mehr

Begriff Der Medizinische Dienst (MD) oder andere unabhängige Gutachter prüfen im Auftrag der Pflegekassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Leistungsentscheidung trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des MD. Die Bearbeitung der Anträge hat innerhalb von 5 bzw...mehr

Können die Abschläge von den beitragsabführenden Stellen und den Pflegekassen aktuell nicht berücksichtigt werden, sind sie so bald wie möglich, spätestens bis zum 30.6.2025 zu erstatten.[1] Für die Praxis heißt dies, dass zunächst ggf. ein zu hoher Beitragssatz erhoben wird und es innerhalb des Umstellungszeitraums zu Ausgleichen kommen muss. Ab spätestens 1.4.2025 können di...mehr

Begriff Beschäftigte, die für einen Angehörigen eine akut auftretende Pflegesituation organisieren und je Kalenderjahr eine bis zu 10-arbeitstägige Auszeit nehmen, haben Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld. Es wird in Höhe des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts abzüglich der Beiträge zur Kranken- und Rentenversicherung sowie Arbeitsförderung geleistet. Das Pflegeunterstütz...mehr

Begriff Die Pflegeleistungen sind gegenüber Entschädigungsleistungen nachrangig und Fürsorgeleistungen vorrangig von der Pflegekasse zu erbringen. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Abgrenzung von Pflegeleistungen zu anderen Leistungsbereichen sind §§ 13 und 34 Abs. 1 Nr. 2 sowie Abs. 2 SGB XI. Weitere Regelungen erg...mehr

Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Kalendermonats gezahlt, in dem der Pflegebedürftige verstorben ist. Das Pflegegeld ist für diesen (Teil-)Monat nicht zurückzufordern. Wurde das Pflegegeld für den Sterbemonat noch nicht ausgezahlt, erhalten es die Sonderrechtsnachfolger bzw. Erben. Voraussetzung ist jedoch, dass im Sterbemonat mindestens für einen Tag ein Anspruch auf Zah...mehr

Die Kosten der Verhinderungspflege können bis zum Höchstbetrag von 1.612 EUR ohne anteilige Kürzung zusätzlich zur (ungekürzten) Pflegesachleistung erstattet werden. Dies kann im Einzelfall – bei einem Pflegebedürftigen der Pflegegrad 5 – dazu führen, dass in einem Monat bis zu 3.707 EUR von der Pflegekasse übernommen werden.[1]mehr

Eine Beitragsentlastung erfolgt für Eltern, die 2 oder mehr Kinder haben. Diese Beitragsentlastung ist – anders als bei dem Beitragszuschlag für Kinderlose – nicht lebenslang vorgesehen. Der Gesetzgeber hat diese Beitragsentlastung nur bis zum Ablauf des Monats vorgesehen, in dem das Kind das 25. Lebensjahr vollendet. Mit dieser Regelung wird der Tatsache Rechnung getragen, d...mehr

Für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel, z. B. Einmalhandschuhe oder Betteinlagen, übernimmt die Pflegekasse die Kosten bis zu einem Betrag von 40 EUR monatlich. Die zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel können als Sachleistung oder im Rahmen der Kostenerstattung für selbst beschaffte Pflegehilfsmittel in Anspruch genommen werden.mehr

Pflegebedürftige haben in Pflegeheimen unabhängig von der Schwere der Pflegebedürftigkeit in den Pflegegraden 2 bis 5 einen einheitlichen Eigenanteil für die von der Pflegekasse nicht gedeckten Kosten zu zahlen.[1]mehr

Der Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld ist unverzüglich unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung bei der Pflegekasse des Pflegebedürftigen zu stellen. Mit dem Attest bestätigt der behandelnde Arzt, dass voraussichtlich die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit vorliegen. Es ist also nicht erforderlich, dass ein Pflegeantrag gestellt oder Pflegebedürftigkeit anerkannt ...mehr

Soweit die Pflegekasse (z. B. aufgrund des Beratungseinsatzes) Hinweise erhält, dass die häusliche Pflege nicht mehr in geeigneter Weise sichergestellt ist, kommt eine erneute Begutachtung durch den MD/Gutachter in Betracht.mehr

Pflegebedürftige können im Rahmen der Tages- und Nachtpflege eine zeitweise Betreuung tagsüber oder während der Nacht in einem Pflegeheim in Anspruch nehmen. Die Pflegekasse übernimmt die Pflegekosten einschließlich Aufwendungen für soziale Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege bis zu[1] 689 EUR bei Pflegegrad 2, 1.298 EUR bei Pflegegrad 3, 1.612 EUR bei ...mehr

Das Pflegezeitgesetz gewährt in § 2 Abs. 1 PflegeZG jedem Beschäftigten das Recht, bei einer akut auftretenden Pflegesituation eines nahen Angehörigen bis zur Höchstdauer von 10 Arbeitstagen pro Jahr [1] der Arbeit fernzubleiben. Für den Zeitraum vom 23.5.2020 bis einschließlich zum 30.4.2023 durfte ein Beschäftigter bis zu 20 Arbeitstage der Arbeit fernbleiben, wenn die akut...mehr

Die Regelungen zum Leistungsbeginn zur Erhöhung des Pflegegrads aufgrund eines Höherstufungsantrags oder einer Wiederholungsbegutachtung gelten auch bei vollstationärer Pflege. Fällt der Leistungsbeginn des höheren Pflegegrads nicht auf den 1. eines Monats, ist aus pragmatischen Gründen der höhere Pauschbetrag vom Beginn des jeweiligen Kalendermonats zu zahlen. Die Berechnung...mehr

Arbeitnehmer, die bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, haben während der Pflegezeit den bisherigen Beitrag bzw. die bisherige Prämie weiterzuzahlen. Zu diesen Beiträgen zahlt die Pflegekasse des Pflegebedürftigen einen Beitragszuschuss. Für die Berechnung des Zuschusses zu den Krankenversicherungsbeiträgen werden der allgemeine Beitragssatz sow...mehr