Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Rz. 31 Der durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz eingeführte Abs. 2a v. 11.12.2018 verpflichtet die Krankenkassen zur Zahlung von 640 Mio. EUR an den Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung zur pauschalen Abgeltung der Vergütungszuschläge, die von den Pflegekassen nach § 8 Abs. 6 SGB XI an die vollstationären Pflegeeinrichtungen gezahlt werden, wenn diese über zus...mehr

Rz. 2 Abs. 1 stellt die zentrale Norm für die Prävention in Pflegeeinrichtungen dar (erster Teil des Titels der Vorschrift). Dabei verpflichtet Satz 1 die Pflegekassen durch eine Soll-Vorschrift zur Erbringung von Leistungen zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen. Satz 2 schreibt ausdrücklich fest, dass die übrigen Pflichten der Pflegeeinrichtungen i. S. d. § 11 A...mehr

Rz. 81 Erreicht eine Pflegekasse den in Abs. 2 festgelegten Betrag in einem Jahr nicht, stellt sie die nicht verausgabten Mittel im Folgejahr dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen zur Verfügung, Satz 2. Rz. 82 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen ist dabei verpflichtet, einen Mittelverteilungsschlüssel festzulegen, mit dem die Mittel auf die Pflegekassen zur Wahrnehmun...mehr

Rz. 89 Voraussetzung der Pflicht zur Zahlung von Beiträgen zur Rentenversicherung für eine nicht erwerbsmäßig tätige Pflegeperson ist deren Versicherungspflicht i. S.v § 3 Abs. 1 Nr. 1a und damit deren Beitragspflicht. Besteht hierüber Streit, entscheidet der zuständige Träger der Rentenversicherung durch Verwaltungsakt. Soweit über eine solche nicht entschieden ist, ist die...mehr

Rz. 33 Satz 1 legt zugleich auch den Leistungsumfang der Präventionsleistungen fest. Die Verpflichtung der Pflegekassen erfasst dabei sowohl die Entwicklung im Vorfeld (1. Schritt) von Vorschlägen zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation und zur Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen und Fähigkeiten als auch die Unterstützung bei der Umsetzung der Vorschläge (2. Sch...mehr

Rz. 20 Der Gesetzgeber des GKV-WSG nahm dieses Urteil zum Anlass, § 37 Abs. 2 Satz 1 HS 2 mit Wirkung zum 1.4.2007 erneut zu ändern. Nunmehr umfasste der Anspruch auf Behandlungspflege auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI a. F. zu be...mehr

Rz. 44 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt unter Einbeziehung unabhängigen Sachverstandes die Kriterien für die Leistungen nach Satz 1 fest, insbesondere hinsichtlich Inhalt, Methodik, Qualität, wissenschaftlicher Evaluation und der Messung der Erreichung der mit den Leistungen verfolgten Ziele; Satz 3. Rz. 45 Durch die Regelung erhält der Spitzenverband Bund der Pf...mehr

Rz. 13 Von den "allgemeinen" Hilfsmitteln sind die Pflegehilfsmittel zu unterscheiden. Auf diese besteht nach § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI ein Versorgungsanspruch gegen die Pflegekasse, wenn die Mittel zur Erleichterung der Pflege oder der Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständige Lebensführung ermöglichen. Die Leistungen der gesetzlic...mehr

Rz. 97 Die Versicherungsträger haben grundsätzlich Leistungen im Rahmen ihrer vom Gesetz vorgegebenen Zuständigkeit zu erbringen. Insoweit ruhen die Leistungen eines anderen Versicherungsträgers bzw. sind ausgeschlossen. Rz. 98 Nach Abs. 6 haben die Leistungsträger im Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit ihre medizinischen und ergänzenden Le...mehr

Rz. 87 Es besteht für sämtliche Sozialleistungsträger die Verpflichtung, vorrangig vor den Leistungen der Pflegeversicherung ihre Möglichkeiten der Leistungserbringung voll auszuschöpfen. Rz. 88 Die Pflegekassen wirken daher unbeschadet ihrer Aufgaben nach den Abs. 1 und Abs. 1a bei den zuständigen Leistungsträgern darauf hin, dass frühzeitig alle geeigneten Leistungen zur Pr...mehr

Rz. 107 Im Jahr 2020 mussten die Ausgaben der Pflegekassen für die Wahrnehmung der Aufgaben nach Abs. 1 nicht dem in Abs. 2 festgelegten Betrag entsprechen; Satz 1. Rz. 108 Mit der Regelung wurde, entsprechend der Regelung in der gesetzlichen Krankenversicherung, die Verpflichtung der Pflegekassen, den in § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB XI vorgesehenen Sollwert für Ausgaben für L...mehr

Rz. 27 Für Leistungen zur Prävention, die außerhalb der Einrichtungen i. S. d. § 72 Abs. 2 SGB XI zu erbringen sind, bleiben daher weiterhin die Krankenkassen zuständig (so ausdrücklich die gesetzgeberischen Vorstellungen, vgl. BR-Drs. 640/14 S. 50 = BT-Drs. 18/4282 S. 46; das erkennt auch der GKV-Spitzenverband an, vgl. dessen Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrecht...mehr

Rz. 16 Korrespondierende Regelungen finden sich in den in § 5 SGB XI ausdrücklich in Bezug genommenen Vorschriften; so ist § 11 Abs. 1 SGB XI – mit den dort beschriebenen Pflichten der Pflegeeinrichtungen – zu beachten; vgl. Abs. 1 Satz 2. Nach Abs. 1a sind insbesondere § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V und die dort genannten Leistungen der Krankenkassen zur verhaltensbezogenen Präven...mehr

Rz. 23 Satz 1 ist als Soll-Vorschrift ausgestaltet; hier kann in atypischen Fällen von der Erbringung abgesehen werden. Der jeweiligen Pflegekasse steht daher ein begrenztes Ermessen zu, ob sie Leistungen zur Prävention in der betroffenen stationären Pflegeeinrichtungen nach § 71 Abs. 2 SGB XI entwickeln und die Pflegeeinrichtung entsprechend bei der Umsetzung unterstützen w...mehr

Rz. 50 Pflegekassen sollen Pflegebedürftige in häuslicher Pflege beim Zugang zu den in § 20 Abs. 4 Nr. 1 genannten Leistungen der Krankenkassen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Abs. 5 SGB V unterstützen; Satz 1. Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Abs. 5 SGB V sind regelmäßig zertifizierte Kurse der gesetzlichen Krankenversicherung, die indivi...mehr

Rz. 91 Die Pflegekassen haben sich auch an der nationalen Präventionsstrategie im Krankenversicherungsrecht nach den §§ 20d bis 20f SGB V mit den Aufgaben zu beteiligen, wie sie in § 5 Abs. 1, 1a und 2 SGB XI niedergelegt sind, Abs. 5. Rz. 92 Abs. 5 ist erst durch Art. 6 Nr. 1 des Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz – PrävG) v....mehr

Rz. 112 Der GKV-Spitzenverband hat in Zusammenarbeit mit den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene einen Leitfaden Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 5 SGB XI i. d. F. v. 28.9.2023 herausgegeben (vgl. auch bereits bei Kuhn-Zuber, TuP 2019, 90), der online auf der Website des GKV-Spitzenverbands im Bereich Pflegeversicherung/Prävention eingesehen werden...mehr

Rz. 63 Zur Unterstützung der in Satz 3 genannten Umsetzung sollen die Pflegekassen eine Bedarfserhebung hinsichtlich präventiver und gesundheitsfördernder Maßnahmen durchführen, Satz 4. Rz. 64 Die Pflegekassen sollen dabei auch im Bereich der ambulanten pflegerischen Versorgung gezielt Bedarfserhebung, Beratung und Empfehlung von Präventionsleistungen unterstützen und damit e...mehr

Rz. 75 Die Ausgaben der Pflegekassen für die Wahrnehmung ihrer nach Abs. 1 und Abs. 1a festgelegten Präventionsaufgaben sollen insgesamt im Jahr 2016 für jeden ihrer Versicherten einen Betrag von 0,30 Euro umfassen (vgl. BR-Drs. 640/14 S. 50 = BT-Drs. 18/4282 S. 47). Rz. 76 Mittels Förderanträgen der stationären Pflegeeinrichtungen wird über die Verwendung der Gelder auf Länd...mehr

Rz. 79 Bei der Wahrnehmung der Präventionsaufgaben nach Abs. 1 und Abs. 1a sollen die Pflegekassen zusammenarbeiten und kassenübergreifende Leistungen zur Prävention erbringen, Satz 1. Rz. 80 Die Regelung zielt darauf ab, durch eine Bündelung der von den Pflegekassen nach Abs. 2 zu verausgabenden Mittel die Effizienz und die Effektivität der Leistungen zur Prävention in stati...mehr

Rz. 18 Von dem Urteil des BSG v. 30.10.2001 (B 3 KR 2/01 R) abweichend – und ausdrücklich zunächst nur für diesen Fall –, bestimmte § 37 Abs. 2 Satz 2 HS 2 i. d. F. des GMG, dass der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege als Leistung der GKV ab 1.1.2004 das Anziehen und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebe...mehr

Rz. 26 Das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung schließt den Leistungsanspruch auf ein Hilfsmittel grundsätzlich nicht aus (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 16.9.1999, B 3 KR 1/99 R; Urteil v. 28.6.2001, B 3 KR 3/00 R; Urteil v. 10.3.2010, B 3 KR 1/09 R). Durch den mit Wirkung zum 30.10.2012 durch das PNG (vgl. Rz. 6) eingefügten Abs. 5a hat der Gesetzgeber nunmehr klargeste...mehr

Rz. 15 Während § 4 Abs. 1 Nr. 1 allgemein auf die Vermeidung, Minderung oder Beseitigung einer drohenden bzw. bereits eingetretenen Behinderung (Teilhabestörung) und auf die Vermeidung ihrer negativen Folgen abstellt, verpflichtet Nr. 2 die Rehabilitationsträger dazu, alles zu tun, um günstig zu beeinflus...mehr

Rz. 6 Von der Zulageberechtigung ausgenommen sind nach Satz 2 1. Alternative zunächst Kinder und Jugendliche vor Vollendung des 18. Lebensjahres. Diese Regelung berührt allerdings nicht das Recht auf Kindernachversicherung gemäß § 198 VVG, das auch für die geförderte ergänzende Pflegeversicherung gilt. Hiernach steht zulageberechtigten Eltern ein Recht auf Nachversicherung i...mehr

Rz. 20 Bei der Entscheidung über den Leistungsort hat die Krankenkasse die berechtigten Wünsche der Leistungsberechtigten zu berücksichtigen. Unberechtigt ist der Wunsch nur dann, wenn der gewünschte Leistungsort von vornherein ungeeignet ist, eine den gesetzlichen Anforderungen entsprechende qualifizierte außerklinische Intensivpflege zu gewährleisten. Einem konkreten Ortsw...mehr

Rz. 9 Der Sinn von Prävention in Pflegeeinrichtungen und des Prinzips des Vorrangs von Prävention und medizinischer Rehabilitation hat der Gesetzgeber teilweise schon selbst ausdrücklich zum Gegenstand der Norm gemacht. Prävention, die regelhaft vor dem Eintritt der Pflegebedürftigkeit anzusetzen hat, dient dazu, den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, so ausdrück...mehr

Rz. 23 Die alltäglichen Lebens-, Lern- und Arbeitsbedingungen sind von erheblicher Bedeutung für ein gesundes Leben. Prävention und Gesundheitsförderung sind gesamtgesellschaftliche Aufgaben. Das bedeutet, dass die jeweiligen Verantwortungsträger auf der Basis ihrer gesetzlich zugewiesenen Verantwortung tätig werden und sich beteiligen müssen. Nach § 3 Abs. 2 wird der Bezug z...mehr

Rz. 56 Satz 3 definiert inhaltlich die Regelungsinhalte zur Umsetzung. Rz. 57 Dabei hat der Gesetzgeber selbst darauf hingewiesen, dass die in dem "Leitfaden Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 5 SGB XI" des Spitzenverbands Bund der Pflegekassen (GKV-SV) aufgeführten Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention in 5 Handlungsfeldern dabei auch für Präven...mehr

Rz. 65 Satz 5 räumt den Pflegekassen die Möglichkeit und das Recht ein, Betroffenen Empfehlungen zu den in § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V genannten Leistungen der Krankenkassen zur verhaltensbezogenen Prävention zu geben. Rz. 66 Damit erhalten Pflegefachpersonen und qualifizierte Pflegeberaterinnen und Pflegeberater entsprechend ihrer jeweiligen Zuständigkeit die Möglichkeit und Auf...mehr

Rz. 20 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes Gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d...mehr

Rz. 59 Zur Umsetzung der Unterstützung der Pflegebedürftigen bei der verhaltensbezogenen Prävention weist Nr. 1 den Pflegekassen die Pflicht zur fachlichen Beratung zu. Rz. 60 Die fachliche Beratung umfasst die Information und Sensibilisierung der Versicherten und ihrer Angehörigen sowie ihrer Pflegepersonen bezüglich der Möglichkeiten, die mittels Gesundheitsförderung und Pr...mehr

Rz. 3 Leistungserbringer und Kranken- und Pflegekassen (§ 4 SGB V, § 1 Abs. 3 SGB XI) sowie ihre jeweiligen Auftragsdatenverarbeiter dürfen Sozialdaten und Gesundheitsdaten im Wege des Cloud-Computing-Dienstes verarbeiten. Dazu sind abschließend genannte Mindestanforderungen zu erfüllen (Abs. 2, 3). Die Regelung enthält die Erlaubnis, Cloud-Computing für gesetzlich genannte ...mehr

Rz. 111 Im Jahr 2019 nicht verausgabte Mittel waren im Übrigen abweichend von Abs. 3 Satz 2 im Jahr 2020 nicht dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen zur Verfügung zu stellen, Satz 2. Auch diese Regelung ist mit Wirkung zum 1.1.2026 wegen Zeitablaufs aufgehoben worden.mehr

Rz. 10 Der durch das HHVG (vgl. Rz. 2) in Abs. 1 eingefügte Satz 2 hat klargestellt, dass Versicherte einen Anspruch auf Hilfsmittel haben, die mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis in § 139 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Produkte erfüllen. Diese Qualitätsanforderungen gelten auch für Hilfsmittel, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, sich abe...mehr

Rz. 37 Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege ist ausgeschlossen, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann. Der in Frage kommende Personenkreis ist grundsätzlich uneingeschränkt. Angehörige wie Ehegatten oder ältere Kinder, aber auch sonstige Personen sind zu berücksichtigen, sofern sie im Haushalt leben. Ei...mehr

Rz. 5 Abs. 2 Satz 1 beschreibt im Einzelnen die Förderbedingungen, die die von dem Versicherungsunternehmen angebotene private Pflege-Zusatzversicherung als Voraussetzung für ihre staatliche Förderung (Zulageberechtigung) erfüllen muss. Wesentliches gesetzgeberisches Ziel dieser für die Versicherungsunternehmen zur Ausgestaltung ihrer förderfähigen Versicherungsprodukte in A...mehr

Rz. 36 Die Knappschaft hat u. a. ein Pilotprojekt initiiert, das in Kooperation mit der Lindera GmbH vom 1.11.2020 bis 31.10.2022 erarbeitet wurde und dem Ziel der Sturzprävention und dem Mobilitätserhalt von Bewohnern stationärer Pflegeeinrichtungen dient (vgl. hierzu auch: Tesan, Kompass/KBS 2023, Nr. 9/10, 3). Rz. 37 Das Projekt mit dem Titel "Pflegeeinrichtungen – Mental ...mehr

Rz. 22 Mit dem Inkrafttreten des PSG II v. 21.12.2015 zum 1.1.2017 hat der Gesetzgeber in Abs. 2 Satz 2 den 2. Halbsatz (der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist) gestrichen. Damit wird ein Neb...mehr

Tz. 4 Stand: EL 147 – ET: 02/2026 Neben hauptberuflichen angestellten Arbeitnehmern unterliegen auch solche Mitarbeiter der Sozialversicherungspflicht, die nebenberuflich beschäftigt sind, z. B. Teilzeitbeschäftigte, Aushilfskräfte oder kurzfristig Beschäftigte. Diese Personengruppen unterliegen aber nicht in allen fünf Zweigen des Sozialversicherungsrechts ("Fünf Säulen der ...mehr

Rz. 17 Weitere Voraussetzung für einen Anspruch auf Haushaltshilfe ist, dass zum Zeitpunkt des Beginns der "Verhinderung an der Haushaltsführung durch den Rehabilitanden" (vgl. Rz. 18) im Haushalt zumindest ein Kind lebt, das nicht älter als 11 Jahre (Rz. 18) oder zwar älter als 11 Jahre, aber behindert und auf Hilfe angewiesen (vgl. Rz. 19) ist. Keine Rolle spielt, ob das Kin...mehr

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Die Pflegekasse entscheidet über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit, die Zuordnung des Pflegegrades und die zu erbringenden Pflegeleistungen. Bei ihrer Entscheidung berücksichtigt sie das Pflegegutachten. Weicht die Pflegekasse von den Empfehlungen des MD/Gutachters ab, so hat sie dies dem MD/Gutachter unter Angaben von Gründen mitzuteilen.[1]mehr

Um die Beitragsbelastung während der Pflegezeit finanziell abzufedern, erhalten die pflegenden Angehörigen auf Antrag einen Zuschuss zu den von ihnen zu zahlenden freiwilligen Krankenversicherungsbeiträgen und den Beiträgen zur sozialen Pflegeversicherung.[1] Die Höhe der Zuschüsse richtet sich nach der Höhe der Mindestbeiträge (in der Krankenversicherung unter Zugrundelegun...mehr

Bei Eintritt der Versicherungspflicht werden die bislang Nichtversicherten wieder Mitglied der Krankenkasse oder des Rechtsnachfolgers der Krankenkasse, der sie vor dem Verlust ihres Versicherungsschutzes zuletzt angehörten.[1] Keine Rolle spielt, wie lange diese Versicherung (eigene Mitgliedschaft oder eine Familienversicherung) bereits zurückliegt. Nachdem die bisher Nichtv...mehr

Soweit es die Lebenswelt der stationären pflegerischen Versorgung betrifft, sieht das SGB XI eine spezielle Verpflichtung der Pflegekassen vor, Leistungen zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen zu erbringen. Die Ausgaben der Pflegekassen für diese Präventionsleistungen sollen insgesamt im Jahr 2026 für jeden ihrer Versicherten einen Betrag von 0,41 EUR umfassen.[1]mehr

Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung, dürfen die Zuschüsse für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen 4.180 EUR je Pflegebedürftigen und 16.720 EUR je Maßnahme nicht übersteigen. Die beteiligten Pflegekassen der Pflegebedürftigen übernehmen von den Gesamtkosten einen Anteil in gleicher Höhe. Praxis-Beispiel Mehrere Pflegebedürftige einer Wohngruppe Ehepaar ist...mehr

Die Pflegebedürftigkeit kann durch medizinische Rehabilitation überwunden, gemindert oder eine Verschlimmerung verhütet werden. Die Pflegekasse hat im Einzelfall geeignete Maßnahmen zu prüfen und mit den Rehabilitationsträgern zusammenzuarbeiten.[1] Wird im Pflegegutachten oder vom Pflegeberater festgestellt, dass Leistungen der medizinischen Rehabilitation angezeigt sind, in...mehr

Die Beiträge werden getragen bei nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen, die einen in der sozialen Pflegeversicherung versicherten Pflegebedürftigen pflegen, von der Pflegekasse, in der sozialen Pflegeversicherung versicherungsfreien Pflegebedürftigen pflegen, von dem privaten Versicherungsunternehmen, Pflegebedürftigen pflegen, der wegen Pflegebedürftigkeit Beihilfeleistung...mehr

Die Beiträge werden getragen bei nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen, die einen in der sozialen Pflegeversicherung versicherten Pflegebedürftigen pflegen, von der Pflegekasse, in der sozialen Pflegeversicherung versicherungsfreien Pflegebedürftigen pflegen, von dem privaten Versicherungsunternehmen, Pflegebedürftigen pflegen, der wegen Pflegebedürftigkeit Beihilfeleistung...mehr

Die Pflegebedürftigen erhalten die körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung (häusliche Pflegehilfe) als Sachleistung durch geeignete Pflegekräfte. Diese Pflegekräfte müssen mittelbar oder unmittelbar in einem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse stehen. Infrage kommen Pflegekräfte, die bei der Pflegekasse angestellt si...mehr