Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Rz. 25 Zur wohnortnahen Beratung, Versorgung und Betreuung der Versicherten richten die Pflegekassen und Krankenkassen Pflegestützpunkte ein, sofern die zuständige oberste Landesbehörde dies bestimmt, Satz 1. Rz. 26 Die Errichtung eines Pflegestützpunktes ist davon abhängig, dass die oberste Landesbehörde sie bestimmt. Ergeht eine solche Bestimmung, so tritt das in Abs. 1 Sat...mehr

Rz. 117 Soweit Vereinbarungen mit den Pflegekassen nicht zustande kommen, können die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, untereinander Vereinbarungen über eine abgestimmte Bereitstellung von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen treffen, Satz 3. Rz. 118 Sofern die privaten Versicherungsunternehmen die Möglichkeit, die Pfl...mehr

Rz. 132 Die Pflegekassen stellen eine angemessene Beratung ihrer Versicherten sicher, Satz 1. Rz. 133 Der Sicherstellungsauftrag zur Beratung der Versicherten ist in dieser kodifizierten Form erst durch das Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) mit Wirkung zum 1.1.2026 in Abs. 8 eingefügt worden. Rz. 134 Ziel ist e...mehr

Rz. 28 Die anspruchsauslösenden Anträge werden abschließend in Abs. 1 HS 1 genannt; so bei erstmaligem Antrag auf Leistungen nach dem SGB XI und bei weiteren Anträgen auf Leistungen nach den §§ 36 bis 38, 40 Abs. 1 und 4, den §§ 40b, 41, 42b, 43, 44a, 45, 45e, 87a Abs. 2 Satz 1 und § 115 Abs. 4. Rz. 29 Die Regelung zu den weiteren Anträgen auf Leistungen ist (dem Grundsatz na...mehr

Rz. 146 Mit dem Zweiten Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424) – zu den Gesetzesmotiven vgl. BR-Drs. 354/15 S. 87 f. = BT-Drs. 18/5926 S. 86 f. – wurde zum 1.1.2016 durch Abs. 9 Satz 1 der Spitzenverband Bund der Pflegekassen verpflichtet, dem Bundesminis...mehr

Rz. 133 Die Länder werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung (ständige) Schiedsstellen einzurichten, Satz 1. Rz. 134 Den Ländern ist damit allein die Entscheidungskompetenz eingeräumt zu entscheiden, ob sie den Inhalt von Rahmenverträgen im Fall der Nichteinigung von Schiedsstellen bestimmen lassen wollen (so ausdrücklich auch die Gesetzesmotive BT-Drs. 18/9518 S. 62 = BR-Drs...mehr

Rz. 75 Die Pflegeberatung kann auf Wunsch einer anspruchsberechtigten Person nach Absatz 1 Satz 1 durch barrierefreie digitale Angebote der Pflegekassen ergänzt werden, Satz 3. Rz. 76 Die Regelung ermöglicht die Ergänzung der Beratungstätigkeit um sichere digitale Beratungsangebote. Rz. 77 Hierbei kann es sich sowohl um digitale Informationsangebote der Pflegekassen als auch z...mehr

Rz. 169 Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner – also die Pflegekassen, Krankenkassen, Träger der Sozialhilfe und kommunale Spitzenverbände – zu gleichen Teilen, Satz 2.mehr

Rz. 11 Das Bestehen der Aufklärungs- und Auskunftspflicht der Pflegekassen nach § 7 hat dem Gesetzgeber nicht mehr ausgereicht, um dem Unterstützungsbedarf des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen in schwieriger, oft plötzlich eintretender Lebenssituation Rechnung zu tragen. Dem Ergebnis der bereits seit einiger Zeit zuvor geführten pflegefachlichen Diskussion über die S...mehr

Rz. 17 Es wird gegenüber den Pflegekassen und den privaten Versicherungsunternehmen ein einklagbarer Individualanspruch auf Pflegeberatung geschaffen. Die Inanspruchnahme der Pflegeberatung ist freiwillig (so bereits die Gesetzesmotive zum Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008, BGBl. I S. 874, BR-Drs. 718/07 S. 105 = BT-Drs. 16/7439 S. 46).mehr

Rz. 105 Satz 3 regelt die Folgen mangelnder Einigung und erklärt unter anderem die Verfahrensregelung in § 81 Abs. 1 Satz 2 für entsprechend anwendbar.mehr

Rz. 74 Nr. 1 sieht zunächst als zulässigen aber auch notwendigen Vertragsgegenstand der vertraglichen Vereinbarungen zunächst Regelungen an zur Gestaltung der die Anforderungen an die Beratungsleistung und die Beratungspersonen vor. Rz. 75 In den Vereinbarungen ist damit sicherzustellen, dass dabei die Qualitätsanforderungen an die Beratung eingehalten werden. Das betrifft in...mehr

Rz. 152 § 76 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend, Satz 5. Rz. 153 Durch den Verweis auf § 76 Abs. 3 wird sichergestellt, dass das Schiedsamt als Ehrenamt geführt wird, jedes Mitglied eine Stimme hat und Entscheidungen mit der Mehrheit der Stimmen der Mitglieder getroffen werden (vgl. insoweit auch die Gesetzesmotive BT-Drs. 18/9518 S. 62 = BR-Drs. 410/16 S. 55). Rz. 154 Bei Stimmen...mehr

Rz. 146 Die Zusammensetzung der Schiedsstelle gibt grundsätzlich Satz 3 vor. Rz. 147 Es gilt der Grundsatz der Parität. In den Schiedsstellen sind Vertretungen der Pflegekassen einerseits und Vertretungen der für die Hilfe zur Pflege zuständigen Träger der Sozialhilfe nach dem SGB XII andererseits in gleicher Zahl vertreten. Rz. 148 Hinzu kommen ein unparteiischer Vorsitz und ...mehr

Rz. 137 Die Regelung zum Beteiligungsrecht in Satz 3 war noch bis zum 31.12.2025 alleiniger Regelungsgegenstand von Abs. 8. Durch die Umgestaltung von Abs. 8 zum Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen zur Beratung ihrer Versicherten durch das Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) wurde der alte Regelungsgegensta...mehr

Rz. 18 Die Pflegeberatung ist unabhängig wahrzunehmen. Dies ergibt sich bereits daraus, dass die Pflegeberater als Mitarbeiter der Pflegekassen an die Vorgaben des § 14 SGB I gebunden sind. Danach hat jeder Anspruch auf Beratung über seine Rechte und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch. Die Beratung hat nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts umfassend und individue...mehr

Rz. 83 Insoweit ist § 92b SGB XI mit der Maßgabe entsprechend anzuwenden, dass die Pflege- und Krankenkassen gemeinsam und einheitlich handeln, Abs. 3 HS 2. Rz. 84 Die Pflegekassen können insoweit nach § 92b Abs. 1 SGB XI mit zugelassenen Pflegeeinrichtungen und den weiteren Vertragspartnern nach § 140a Abs. 3 Satz 1 SGB V Verträge zur integrierten Versorgung schließen oder d...mehr

Rz. 30 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 2 Satz 1 können die Pflegekassen den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter mit der Prüfung beauftragen, für welchen Zeitanteil die Pflegeversicherung bei ambulant versorgten Pflegebedürftigen, die einen besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und die Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 3...mehr

Rz. 151 Die zur Gewinnung von Erkenntnissen über die Wirksamkeit und Entwicklung der Pflegeberatung dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen auferlegte (dreijährliche) Berichtspflicht unter wissenschaftlicher Begleitung gegenüber dem Bundesministerium für Gesundheit (§ 7a Abs. 9 SGB XI) hat der Spitzenverband erstmalig mit seinem ersten Bericht , erschienen zum 30.6.2020 erfü...mehr

Rz. 89 Weiter ist die Stelle nur dann als Beratungsstelle anzuerkennen, wenn diese eine eigene Beratung nach Maßgabe der Pflegeberatungs-Richtlinien nach § 17 Abs. 1a für ihre Bürger und Bürgerinnen erbringen will und im Übrigen die Empfehlungen nach § 7a Abs. 3 Satz 3 berücksichtigt. Rz. 90 Auch die kommunalen Beratungsstellen haben daher die Empfehlungen zur erforderlichen ...mehr

Rz. 20 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d...mehr

Rz. 15 Abs. 1c regelt die Vorgaben für den Erlass der Richtlinien für eine bessere Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren. Bis September 2023 war die Verpflichtung zum Erlass der Dienstleistungs-Richtlinien noch in § 18b geregelt. Zum 1.10.2023 wurde sie durch Art. 1 Nr. 9 b) des Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetzes (PUEG) v. 19.6.2023 (BGBl. I Nr. 1...mehr

Rz. 99 Abs. 5 regelt den Sozialdatenschutz, welcher nach Maßgabe der Vorschrift von sämtlichen im Pflegestützpunkt tätigen Personen und von allen mit der Wahrnehmung von Aufgaben nach Abs. 1 befassten Stellen zu beachten ist. Rz. 99a Flankierend sind die Regelungen über den Datenschutz im Neunten Kapitel zu beachten (vgl. hierzu Rz. 23). Rz. 100 Im Pflegestützpunkt tätige Pers...mehr

Rz. 45 Nach Abs. 1a Satz 1 können die dort benannten Träger von den Pflegekassen und Krankenkassen den Abschluss einer Vereinbarung zur Einrichtung von Pflegestützpunkten verlangen. Rz. 46 Die ursprünglich in Abs. 1a Satz 1 noch vorgesehene zeitliche Befristung "bis zum 31. Dezember 2023" ist durch das Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz v. 19.6.2023 (BGBl. I Nr. 155...mehr

Rz. 3 Abs. 1 widmet sich der Sicherstellung der pflegerischen Versorgung der Pflegebedürftigen. Satz 1 begründet die generelle Pflicht der Pflegekassen, die pflegerische Versorgung der Pflegebedürftigen sicherzustellen; sog. Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen. Satz 2 begründet weitergehende Verpflichtungen der Pflegekassen, die aber nicht selbstständig sind, sondern der...mehr

1 Allgemeines Rz. 1 Die Vorschrift in ihrer ursprünglichen Fassung trat durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I. S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft. Rz. 2 Zuletzt wurde § 12 durch das Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) mit Wirkung zum 1.1.2026 geändert. 1.1 Inhalt der Norm Rz. 3 Abs. 1 wi...mehr

Rz. 75 Essen/Gaertner, Der Medizinische Dienst – Eine sozialmedizinische Institution der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen, GesundhWes 2025, 291. Janda, Verantwortungsteilung zwischen Familie und Staat in der Angehörigenpflege, NZS 2025, 481. Kirchner, Mehr Miteinander, G+G Beilage Spezial 2023, Nr. 1, 4. Kirstein/Schwanenflügel, Fachkräftemangel und Pflegeheime – Sozialre...mehr

Rz. 16 § 46 Abs. 1 Satz 1 bestimmt die Pflegekassen zu den Trägern der Pflegeversicherung. Die Trägerschaft erschöpft sich für die Kassen indes nicht darin, den Status des Versicherers einzunehmen. Der Aufgabenkreis einer Pflegekasse geht weit darüber hinaus. § 12 normiert einige dieser darüber hinausgehenden grundlegenden Aufgaben der Pflegekassen. Konkretisierungen finden ...mehr

Rz. 49 Die Pflegekassen sind befugt (aber nicht verpflichtet), die Aufgabe nach Satz 1 auch auf die Landesverbände der Pflegekassen zu übertragen, Satz 3.mehr

Rz. 58 Abs. 3 Satz 1 verpflichtet die Pflegekassen und die Träger der Pflegeeinrichtungen zur partnerschaftlichen Zusammenarbeit. Nur wenn diese funktioniert und die notwendigen Hilfen zur Pflege aufeinander abgestimmt sind, kann für den Pflegebedürftigen eine optimale Versorgung erreicht werden. Rz. 59 Den Pflegekassen kommt damit eine zentrale koordinierende Funktion zu (so...mehr

Rz. 34 Zur Erfüllung der damit in Zusammenhang stehenden Aufgaben bilden die Pflegekassen untereinander örtliche und regionale Arbeitsgemeinschaften; Satz 3. Rz. 35 Dabei hat der Gesetzgeber die Regelung durch das Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) mit Wirkung zum 1.1.2026 von einer Soll-Anordnung in eine verpf...mehr

Rz. 70 Durch die durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) geschaffene Regelung in Satz 3 werden die Pflegekassen verpflichtet, die bereits durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz in § 92b geschaffene Regelung der Teilnahme von Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen an der integrierten Versorgung intensiv zu nutzen, um damit eine die Versicherung...mehr

Rz. 6 Die in § 12 normierten, weitergehenden und grundlegenden Aufgaben der Pflegekassen dienen allesamt dem Wohl der Versicherten und stellen deren – auch in den Einweisungsvorschriften nochmals ausdrücklich normierten – Rechte sicher; so insbesondere das Recht auf ein selbständiges und selbstbestimmtes Leben i. S. d. § 2 Abs. 1 Satz 1. Ganz allgemein dient die koordinieren...mehr

Rz. 23 Nach Abs. 1 Satz 2 haben die Pflegekassen indes eine darüber hinausgehende Verpflichtung. Die Pflegekassen arbeiten dabei mit allen an der pflegerischen, gesundheitlichen und sozialen Versorgung Beteiligten eng zusammen und wirken, insbesondere durch Pflegestützpunkte nach § 7c, auf eine Vernetzung der regionalen und kommunalen Versorgungsstrukturen hin. Rz. 24 Die Reg...mehr

Rz. 48 Die Verpflichtung zur Bereitstellung nicht personenbezogener Daten beschränkt sich dabei ausdrücklich nicht auf die lediglich den Pflegekassen zur Verfügung stehenden nicht personenbezogenen Daten. Vielmehr erstreckt sich nach Satz 2 die Verpflichtung der Pflegekassen auch auf die nicht personenbezogenen Daten der Krankenkassen sowie die Informationen nach § 73a Abs. ...mehr

Rz. 57 Für die Erarbeitung und Vereinbarung der Empfehlungen nach Satz 4 wird den Spitzenverband Bund der Pflegekassen und den übrigen Akteuren eine Umsetzungsfrist bis zum 1.10.2026 gesetzt, Satz 6.mehr

Rz. 27 Die Pflegekassen sind unabhängig von dem Bestehen einer vertraglichen Beziehung gehalten, mit allen an der pflegerischen, gesundheitlichen und sozialen Versorgung Beteiligten eng zusammenzuarbeiten; Zusammenarbeitsgebot.mehr

Rz. 64 Die Pflegekassen stellen insbesondere über die Pflegeberatung nach § 7a weiter auch sicher, dass im Einzelfall häusliche Pflegehilfe, Behandlungspflege, ärztliche Behandlung, spezialisierte Palliativversorgung, Leistungen zur Prävention, zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe nahtlos und störungsfrei ineinandergreifen, Satz 2. Rz. 65 Das einzusetzende Instru...mehr

Rz. 43 Die Pflegekassen stellen ihnen zur Verfügung stehende nicht personenbezogene Versorgungsdaten zur Entwicklung der regionalen pflegerischen Versorgungssituation regelmäßig den zuständigen Gebietskörperschaften zur Unterstützung bei ihren Aufgaben nach § 9 bereit, Satz 1. Rz. 44 § 9 beschreibt die Aufgaben der Länder, die ganz generell für die Vorhaltung einer leistungsf...mehr

Rz. 17 Durch Abs. 1 Satz 1 wird den Pflegekassen der Auftrag erteilt, die pflegerische Versorgung ihrer Versicherten verantwortlich sicherzustellen; Satz 1. Rz. 18 Die Regelung überträgt die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung der Versicherten den Pflegekassen. Der Sicherstellungsauftrag bindet auch allein die Pflegekassen. Eine Delegation dieser Aufgabe ist nicht mög...mehr

Rz. 30 In § 7c (§ 92c bis 31.12.2015) werden zu diesem Zwecke Pflegestützpunkte unter Berücksichtigung und Nutzung vorhandener Strukturen geschaffen, die eine wohnortnahe oder eine wohnortnah integrierte Versorgung ermöglichen sollen (vgl. BR-Drs. 718/07 S. 116 = BT-Drs. 16/7439 S. 50). Rz. 31 Das sog. Care Management unter Zuhilfenahme von Pflegestützpunkten (§ 7c) stellt da...mehr

Rz. 13 Zentrale Bezugsnorm zum Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen ist § 69; diese Vorschrift konkretisiert insoweit den Sicherstellungsauftrag. Rz. 14 Ergänzende Regelungen finden sich ansonsten insbesondere in den durch § 12 ausdrücklich in Bezug genommenen Regelungen. Hierzu zählen die Pflegestützpunkte nach § 7c und die Pflegeberatung nach § 7a, § 94 Abs. 2 bis 4 SGB ...mehr

Rz. 28 Die Pflegekassen wirken weiter auch auf eine Vernetzung der regionalen und kommunalen Versorgungsstrukturen hin; Vernetzungsgebot. Rz. 29 Wesentliches Ziel der Vernetzung vorhandener Versorgungsangebote auf regionaler und kommunaler Ebene ist es, eine abgestimmte und wohnortnahe Versorgung pflegebedürftiger Personen und die Entwicklung und Umsetzung eines Gesamtkonzept...mehr

Rz. 74 Die in Bayern von den Landesverbänden der Pflegekassen gebildete Arbeitsgemeinschaft (§ 12 Abs. 1 Satz 3 SGB XI) ist für eine Kündigung nach § 74 SGB XI nicht Behörde, weil sie in diesem Bereich durch das Gesetz nicht mit der Wahrnehmung öffentlicher Aufgaben beauftragt ist (BSG, Urteil v. 12.6.2008, B 3 P 2/07 R, Rz. 13).mehr

Rz. 50 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat zusammen mit den Ländern und den kommunalen Spitzenverbänden auf Bundesebene Empfehlungen zu vereinbaren, Satz 4. Rz. 51 Außerdem sieht die Vorschrift eine Beteiligungspflicht durch die Vertragspartner vor; die Empfehlungen sind unter Beteiligung der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift in ihrer ursprünglichen Fassung trat durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I. S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft. Rz. 2 Zuletzt wurde § 12 durch das Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) mit Wirkung zum 1.1.2026 geändert. 1.1 Inhalt der Norm Rz. 3 Abs. 1 widmet sich der...mehr

2.1.1 Einleitung Rz. 16 § 46 Abs. 1 Satz 1 bestimmt die Pflegekassen zu den Trägern der Pflegeversicherung. Die Trägerschaft erschöpft sich für die Kassen indes nicht darin, den Status des Versicherers einzunehmen. Der Aufgabenkreis einer Pflegekasse geht weit darüber hinaus. § 12 normiert einige dieser darüber hinausgehenden grundlegenden Aufgaben der Pflegekassen. Konkretis...mehr

Rz. 55 Die Empfehlungen sind zustimmungspflichtig, Satz 5. Rz. 56 Zustimmungsberechtigt ist das Bundesministerium für Gesundheit. Das Bundesministerium für Gesundheit hat aber insoweit Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales herzustellen.mehr

2.3.1 Zusammenarbeit mit den Pflegeeinrichtungen (Satz 1) Rz. 58 Abs. 3 Satz 1 verpflichtet die Pflegekassen und die Träger der Pflegeeinrichtungen zur partnerschaftlichen Zusammenarbeit. Nur wenn diese funktioniert und die notwendigen Hilfen zur Pflege aufeinander abgestimmt sind, kann für den Pflegebedürftigen eine optimale Versorgung erreicht werden. Rz. 59 Den Pflegekassen...mehr