Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Rz. 2 Abs. 1 sieht nach dem Vorbild der §§ 89, 114 SGB V für den Bereich der Pflegeversicherung die gemeinsame Bildung von Schiedsstellen für jedes Bundesland durch die Landesverbände der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger Pflegeeinrichtungen vor. Abs. 2 regelt die Zusammensetzung der Schiedsstelle und sieht in Satz 6 für den Fall der Nichteinigung die Möglichkeit...mehr

Rz. 5 Die Schiedsstelle entscheidet ausschließlich in allen ihr nach dem Pflegeversicherungsgesetz übertragenen Angelegenheiten (Abs. 1 Satz 2). Eine Erweiterung der insoweit gesetzlich festgeschriebenen Entscheidungskompetenzen durch Regelungen in einer landesrechtlichen Rechtsverordnung nach Abs. 5 ist daher unzulässig. Besondere praktische Bedeutung kommt dem Anruf der Sc...mehr

Rz. 5 Der Name und die Angabe des Sitzes der Krankenkasse gehören zum notwendigen Inhalt der Satzung einer Krankenkasse. Bei bereits vorhandenen Krankenkassen ergibt sich der Name durch die historische Entwicklung oder durch die Errichtungsgenehmigung (§ 150 Abs. 2). Änderungen des Namens der Krankenkasse/n, z. B. bei Vereinigungen gemäß §§ 155, 156 oder Öffnung nach § 173 A...mehr

Rz. 22 Die Vorschrift knüpft an § 36 a SGB IV an, nach dem der Erlass von Widerspruchsbescheiden besonderen Ausschüssen übertragen werden kann. Ob ein oder mehrere solcher Ausschüsse gebildet werden und wie sich deren Zuständigkeit abgrenzt, ist daher in der Satzung festzulegen; ebenso der Sitz der Widerspruchsstelle/n, wenn diese/r nicht mit dem Sitz der Krankenkasse identi...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt in Abs. 1 den Mindestinhalt der Satzung einer Krankenkasse und begrenzt diesen in Abs. 2 auf die zweckbezogenen gesetzlichen Aufgaben. Der notwendige oder mögliche Inhalt der Satzung wird nicht durch § 194 allein bestimmt, sondern kann sich darüber hinaus auch aus anderen Vorschriften ergeben (z. B. aus § 9 des Aufwendungsausgleichsgesetzes – AAG ...mehr

Rz. 37 Axer, Normenkontrolle und Normerlaßklage in der Sozialgerichtsbarkeit, NZS 1997, 10. Balzer, Änderungen des Selbstverwaltungsrechts … durch das GSG, NZS 1994, 1. Dürsche, Der satzungsmäßige Doppelsitz bei juristischen Personen des öffentlichen Rechts, NZS 1996, 65. Falk, Renaissance der Selbstverwaltung im GKV-Gesundheitsmodernisierungsgesetzes?, KrV 2004, 31. Finkenbusch...mehr

Rz. 6 Aus Abs. 3 geht hervor, dass das Tätigwerden der Pflegekassen sich nicht in der Prüfung geeigneter Rehabilitationsmaßnahmen erschöpft. Hinsichtlich des Ob der Rehabilitation haben die Pflegekassen vielmehr darüber hinaus abschließend eine Feststellung zu treffen. Für den Fall, dass die Feststellung positiv ist, trifft die Pflegekassen eine betreffende Pflicht zur unver...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 1 obliegt den Pflegekassen eine Prüfung möglicher Rehabilitationsleistungen in jedem Einzelfall. Nach dem Wortlaut der Vorschrift hat die Pflegekasse erst bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit tätig zu werden mit dem Ziel, Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten. Dieser offenbare Widerspruch zu Abs. 2, in welch...mehr

Rz. 24 Pflegebedürftige, die ausschließlich Pflegegeld beziehen, sind gemäß Abs. 3 verpflichtet, je nach Pflegegrad in Zeitabständen Beratungsbesuche abzurufen, deren Hauptzielsetzung die Erhaltung der Qualität der selbst sichergestellten Pflege ist: bei Pflegegrad 2 und 3 mindestens einmal halbjährlich, bei Pflegegrad 4 und 5 mindestens einmal vierteljährlich. Die Beratung von...mehr

Rz. 20 Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Kalendermonats geleistet, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist (Abs. 2 Satz 3). Den Verbleib des im Sterbemonat des Pflegebedürftigen gezahlten Pflegegeldes (§ 37 Abs. 2 Satz 3) rechtfertigte der Gesetzgeber mit den hohen emotionalen Belastungen der betroffenen Familien sowie dem Verwaltungsaufwand aufseiten der Pflegekassen b...mehr

Rz. 3 Der Pflegebedürftige hat ein weitgehendes Wahlrecht bezüglich der Inanspruchnahme von Pflegeversicherungsleistungen. Eines seiner Wahlrechte versetzt ihn in die Lage, anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld zu beantragen. Antragsformulare hält die zuständige Pflegekasse bereit. Für den Fall, dass es sich um einen sog. Erstantrag handelt, veranlasst sie zunäc...mehr

Rz. 19 Begibt sich ein pflegebedürftiger Versicherter bis zu 6 Wochen im Kalenderjahr ins Ausland, ist das Pflegegeld weiter zu gewähren; darüber hinaus ruht der Anspruch (§ 34 Abs. 1 Nr. 1). Mit Urteil des EuGH v. 5.3.1998 (C-160/96) wurde für den Bereich der EU-Mitgliedstaaten diese Ruhenswirkung aufgehoben. Nunmehr gilt, dass die nach der VO (EG) Nr. 883/2004 geregelte Sa...mehr

Rz. 30 Über die gewonnenen Erkenntnisse erhält die Pflegekasse (oder das private Versicherungsunternehmen, die Beihilfestelle) des Pflegebedürftigen mit dessen Zustimmung mittels einheitlichem Meldeformular die entsprechende Mitteilung (z. B. Veränderung des Pflegezustandes, auch Anregungen für Rehabilitationsmaßnahmen). Eine Durchschrift der Mitteilung erhält der Pflegebedü...mehr

Rz. 5 Nach Maßgabe von Abs. 2 stehen den Pflegekassen 3 verschiedene Wege offen, Pflegekurse anzubieten. Entweder führt die betreffende Pflegekasse den Kurs selbst durch oder sie bietet ihn mit einer oder mehreren anderen Kassen gemeinsam an oder aber sie beauftragt geeignete andere Einrichtungen mit der Veranstaltung. Über die einheitliche Durchführung der Kurse sowie über d...mehr

Rz. 26 Die Pflegeeinsätze dienen dem Zweck, die Qualität der häuslichen Pflege zu sichern und Defizite frühzeitig zu erkennen. Die Pflegefachkraft, die frühzeitig eine gesundheitliche Überforderung der Pflegeperson feststellt, kann durch Beratung und Hilfestellung, durch Hinweis auf Pflegekurse, Tagespflege usw. auf eine Entlastung der Pflegeperson hinwirken und damit im Ein...mehr

Rz. 10 Die Höhe des Pflegegeldes ist abhängig von dem Pflegegrad. Die Beträge wurden zuletzt durch das Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG) mit Wirkung zum 1.1.2024 angepasst. Das Pflegegeld ist im Vergleich zu den Leistungen nach § 36 Abs. 3 SGB XI deutlich geringer, denn das Pflegegeld soll gerade kein Entgelt für erbrachte Pflegeleistungen darstellen. Die un...mehr

Rz. 5 Auch Abs. 2 dient der Harmonisierung von Leistung und Leistungserbringung. Die Vorschrift verlangt den Abschluss eines (Versorgungs-)Vertrags (vgl. §§ 72 ff.) mit dem betreffenden Leistungserbringer, damit die Leistung überhaupt zulasten der sozialen Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden kann. Abs. 2 verfolgt mit der Harmonisierung das weitere Ziel der Kostenbe...mehr

Rz. 8 Wenn der "Ort", an dem Pflege sichergestellt wird, vom Pflegebedürftigen weitgehend frei bestimmt werden kann, so gilt das auch für die Pflegeperson oder Pflegekraft. Es ist unbeachtlich, ob die Pflege durch Angehörige, den Lebenspartner, sonstige ehrenamtliche Pflegepersonen, erwerbsmäßige Pflegekräfte oder eine vom Pflegebedürftigen angestellte Pflegeperson erbracht ...mehr

Rz. 5 Die Pflegekassen haben eine Pflicht zur engen Zusammenarbeit mit den Rehabilitationsträgern zu den in der Vorschrift beschriebenen Zielen. Die Verpflichtung betrifft nicht nur die Verfahrensstadien der Einleitung und der Ausführung der Leistung, sondern sie setzt bereits bei Beratung, Auskunft und Aufklärung (vgl. §§ 13 bis 15 SGB I) ein. § 31 Abs. 2 wird ergänzt durch...mehr

Rz. 1 § 45 trat durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I. S. 1014) zum 1.4.1995 in Kraft. Mit dem Pflegequalitätssicherungsgesetz (PQsG) v. 9.9.2001 (BGBl. I S. 2320) wurde Abs. 1 Satz 3 zum 1.1.2002 zur Sollvorschrift umgestaltet. Art. 8 Nr. 16 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärk...mehr

Rz. 2 Ungeachtet der Tatsache, dass die Pflegekassen, wie aus § 6 Abs. 1 SGB IX hervorgeht, selbst nicht mögliche Träger von Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sind, werden sie durch § 31 doch in verschiedener Weise in die Rehabilitation eingebunden. Die Vorschrift erlegt den Pflegekassen eine hohe Verantwortung bei der Initialisierung von Rehabilitationsma...mehr

Rz. 5 Richter, Die neue soziale Pflegeversicherung – Ein leistungsrechtlicher Überblick, NJW 2016, 598. Gemeinsames Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften v. 13.2.2018-I.mehr

Rz. 3 Die Regelungen des Abs. 1 stellen allgemeine, bei der Bewilligung jeder Leistung zu beachtende Anspruchsvoraussetzungen auf. Ebenso wie § 12 SGB V für das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ist § 29 SGB XI damit für den Bereich der Pflegeversicherung eine der zentralen Rechtsvorschriften überhaupt. Seiner Funktion nach dient das Gebot der Wirksamkeit und der Wirt...mehr

Rz. 8 Dräther/Rothgang, Zur aktuellen Diskussion um die Finanzierungsreform der Sozialen Pflegeversicherung, Fokus Pflegeversicherung 2009, 41. Fuchs, Geriatrische Rehabilitation aus dem Blickwinkel des Neunten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB IX), Rehabilitation 2007, 296. Heine, Rehabilitation und Teilhabe in Medizin und Pflege, Teilhabe als Ziel der Rehabilitation 2009, 1...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 1 Satz 5 HS 1 "sollen" die Pflegekassen auch digitale Pflegekurse anbieten. Danach besteht eine Verpflichtung, von der im Ausnahmefall unter bestimmten Umständen abgewichen werden kann. Digitale Angebote sind geeignet, vor allen diejenigen Pflegepersonen anzusprechen, die subjektiv oder objektiv zu wenig Zeit haben, an Präsenzangeboten teilzunehmen. Bei den dig...mehr

Rz. 4 Abs. 3 sieht eine Verordnungsermächtigung zugunsten der Landesregierungen hinsichtlich der Anerkennung der Angebote zur Unterstützung im Alltag vor. Die Ermächtigung der Landesregierungen, durch Rechtsverordnung die Qualitätsanforderungen an die Angebote zur Unterstützung im Alltag zu bestimmen, hat das BSG für verfassungsrechtlich unbedenklich gehalten. Es hat allerdin...mehr

Rz. 4 Versicherungsnummer i. S. d. § 18f ist das von den Trägern der Sozialversicherung vergebene persönliche Identifikationsmerkmal. Die jeweiligen Rechtsgrundlagen für die Vergabe sind in den spezifischen Gesetzen wie SGB V (Krankenversicherung), SGB VI (Rentenversicherung), SGB XI (Pflegeversicherung) sowie in dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte enthalten. F...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift ist Bestandteil des Grundkonzepts der sozialen Pflegeversicherung, dass Pflege vorrangig im häuslichen Bereich stattfinden soll. Nach § 3 Satz 1 soll die Pflegeversicherung mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslich...mehr

Rz. 5 Zuständige Leistungsträger für die Pflegeversicherung sind die bei den Krankenkassen errichteten Pflegekassen (§ 46 Abs. 1 Satz 2 SGB XI). Bei jeder Krankenkasse (AOK, BKK, IKK, See-KK, Landwirtschaftliche KK, Bundesknappschaft und Ersatzkassen) ist eine Pflegekasse errichtet (§ 46 SGB XI). Für die Durchführung der Pflegeversicherung ist jeweils die Pflegekasse zuständ...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Nr. 1 Buchst. a bis d können als Leistungen der sozialen Pflegeversicherung Leistungen der häuslichen Pflege in Anspruch genommen werden. Diese werden als Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI), Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37 SGB XI), häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39 SGB XI) sowie Pflegehilfsmittel und technische Hilfe...mehr

Rz. 13 Von den "allgemeinen" Hilfsmitteln sind die Pflegehilfsmittel zu unterscheiden. Auf diese besteht nach § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI ein Versorgungsanspruch gegen die Pflegekasse, wenn die Mittel zur Erleichterung der Pflege oder der Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständige Lebensführung ermöglichen. Die Leistungen der gesetzlic...mehr

Rz. 4 In der Krankenversicherung gehören zur Gruppe der Versicherten die Mitglieder der Krankenkassen (Nr. 1). Mitglieder sind gemäß § 173 Abs. 1 Satz 1 SGB V lediglich die Pflichtversicherten und die freiwillig Versicherten (§§ 5 bzw. 9 SGB V), nicht aber die nach § 10 familienversicherten Personen (BSG, Urteil v. 8.9.2015, B 1 KR 28/14 R). Diese sind lediglich Versicherte ...mehr

Rz. 3 Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, diese auch für die Pflegekassen, die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung einerseits und die in den Ländern zuständigen Stellen andererseits müssen gemeinsam die Festlegungen in Form der Landesvereinbarungen zur Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie treffen. Di...mehr

Rz. 38 Die Vorschrift enthält 3 Regelungsbereiche. Als Grundaussage bestimmt Abs. 3 Satz 1 HS 1, dass der Träger der Rentenversicherung dem Gesundheitsfonds, der Krankenkasse, der Pflegekasse und der Bundesagentur für Arbeit für einen diesen zugefügten Schaden haftet, wenn ein Organ oder ein Bediensteter des Trägers der Rentenversicherung schuldhaft eine diesem nach § 28p au...mehr

Rz. 29 Die Norm dient der Harmonisierung der von den Rehabilitationsträgern bei einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu erbringenden Reisekosten und verweist auf § 73 Abs. 1 und 3 SGB IX (ab 1.1.2019). Es handelt sich dabei um eine Spezialregelung für Reisekosten im Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Reisekosten im Zusammenhang mit d...mehr

Rz. 26 Das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung schließt den Leistungsanspruch auf ein Hilfsmittel grundsätzlich nicht aus (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 16.9.1999, B 3 KR 1/99 R; Urteil v. 28.6.2001, B 3 KR 3/00 R; Urteil v. 10.3.2010, B 3 KR 1/09 R). Durch den mit Wirkung zum 30.10.2012 durch das PNG (vgl. Rz. 6) eingefügten Abs. 5a hat der Gesetzgeber nunmehr klargeste...mehr

Rz. 4 Anspruchsberechtigt sind gemäß Abs. 1 Satz 1 Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 5), die der Pflegestufe I, II oder III bzw. ab 1.1.2017 einem der 5 Pflegegrade, der mithilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt wird, nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 SGB IX leistungsberechtigt sind...mehr

Rz. 2 § 20d Abs. 3 verpflichtet die Krankenkassen sowie die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung und der Pflegekassen unter Beteiligung weiterer Behörden des Bundes und der Länder zur Vereinbarung bundeseinheitlicher, trägerübergreifender Rahmenempfehlungen zur nationalen Präventionsstrategie. § 20f enthält die maßgeblichen verfahre...mehr

Rz. 3 Abs. 1 verpflichtet die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung und der Pflegekassen eine gemeinsame nationale Präventionsstrategie zu entwickeln. Deren Ziel ist die Vereinbarung bundeseinheitlicher, trägerübergreifender Rahmenempfehlungen zur Gesundheitsförderung und Prävention, die wiederu...mehr

Rz. 25 Nach § 28q Abs. 1 Satz 2 gilt Satz 1 auch im Verhältnis der Deutschen Rentenversicherung Bund zur Künstlersozialkasse (KSK). Diese Regelung war notwendig, weil die Künstlersozialkasse keine Einzugsstelle nach § 28h Abs. 1 Satz 1 SGB IV ist. Die KSK hat eine andere Stellung inne als eine Einzugsstelle; sie nimmt bei der Feststellung von Versicherungspflicht keine eigen...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift benennt die grundsätzlich von der Pflegeversicherung zu erbringenden Leistungen und die Zuständigkeit der Pflegekassen. Sie ist dabei eine weitere Einweisungsvorschrift, die auf Sozialleistungen hinweist und auch Auskunft über den zuständigen Träger gibt, jedoch keinen Leistungsanspruch vermittelt und auch keine Auslegungshilfe bietet. Die Regelung bezie...mehr

Rz. 4 Mindestens alle 5 Jahre hat das Bundesamt für Soziale Sicherung die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der bundesunmittelbaren Krankenkassen und Pflegekassen zu prüfen (§ 274 SGB V). Das Bundesamt für Soziale Sicherung ist zuständige Stelle nach dem Berufsbildungsgesetz (BBiG). Es ist Prüfungsamt für den gehobenen nichttechnischen Dienst in der Sozialversicherun...mehr

Rz. 10 Der durch das HHVG (vgl. Rz. 6b) in Abs. 1 eingefügte Satz 2 hat klargestellt, dass Versicherte einen Anspruch auf Hilfsmittel haben, die mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis in § 139 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Produkte erfüllen. Diese Qualitätsanforderungen gelten auch für Hilfsmittel, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, sich ab...mehr

Rz. 9 Abs. 1 Nr. 2 enthält mit der Verpflichtung, soziale Dienste und Einrichtungen zur Verfügung zu stellen, ein institutionelles Sicherstellungsgebot (so auch Knecht, in: Hauck/Noftz, SGB I, § 17 Rz. 14, Stand: November 2015). Die Leistungsträger haben kraft ihrer Planungsverantwortung darauf hinzuwirken, dass die erforderlichen sozialen Dienste und Einrichtungen rechtzeit...mehr

Rz. 5 Die Krankenkassen, die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung und die Pflegekassen müssen durch ihre Spitzenorganisationen nach dem in § 20e geregelten Verfahren trägerübergreifende Rahmenempfehlungen vereinbaren, in denen die übergeordneten einheitlichen gemeinsamen Ziele und die daraus abzuleitenden vorrangigen Handlungsfelder...mehr

Rz. 10 Die Voraussetzungen der Schadensersatzpflicht der Einzugsstelle regelt Abs. 1. Die Vorschrift differenziert nach der Schadensersatzpflicht (Abs. 1 Satz 1) und jener wegen entgangener Zinsen (Abs. 1 Satz 2). Abs. 1 Satz 1 setzt voraus, dass ein Organ oder ein Bediensteter der Einzugsstelle schuldhaft eine ihm nach diesem Abschnitt auferlegte Pflicht verletzt. In der Re...mehr

Die Elterneigenschaft sowie die Anzahl der Kinder unter 25 Jahren müssen gegenüber der beitragsabführenden Stelle (z. B. dem Arbeitgeber) nachgewiesen werden, sofern diesen die Angaben nicht bereits bekannt sind. Selbstzahler müssen diese selbst gegenüber der Pflegekasse bekunden. Mitglieder, die ihren Beitrag zur Pflegeversicherung selbst an die Krankenkasse zahlen (z. B. f...mehr

Die Grundsätzlichen Hinweise vom 31.3.2025 dienen als Orientierungshilfe für die Pflegekassen und die beitragsabführenden Stellen für den Nachweis der Elterneigenschaft und die Anzahl der Kinder. Sie sind in den Fällen relevant, in denen die Angaben für Kinder nicht über das automatisierte Übermittlungsverfahren erhoben werden können (z. B. für steuerlich nicht erfasste Kind...mehr

Das vereinfachte Nachweisverfahren soll die Mitglieder bis zum 30.6.2025 von der Vorlage von Nachweisen zur Elterneigenschaft und der Anzahl der Kinder und die beitragsabführenden Stellen und die Pflegekassen vom Aufwand zur Prüfung und Erfassung dieser Nachweise entlasten und den Zeitraum überbrücken, bis das digitale Verfahren zur Erhebung und zum Nachweis der Anzahl der b...mehr

Nimmt die Pflegeperson eine Leistung zur stationären medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitation in Anspruch, haben Pflegebedürftige auf Antrag Anspruch auf Versorgung in der zugelassenen Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, einschließlich Unterkunft und Verpflegung.mehr