Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Begriff Der Medizinische Dienst (MD) (bis 31.12.2019: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung – MDK) ist ein unabhängiges Ärzte- und Pflegeteam. Er unterstützt die Kranken- und Pflegekassen bei Leistungsentscheidungen, z. B. bei Anträgen auf Kostenübernahme von stationären Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen und neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, prüfen von ... mehr

Der MD wird von den Kranken- und Pflegekassen finanziert. Die Beträge richten sich nach der Anzahl der Mitglieder.[1] mehr

Sachleistungen (Naturalleistungen) werden den Versicherten in natura von den Kranken- und Pflegekassen zur Verfügung gestellt. Sie sind nicht den Dienst- oder Geldleistungen zuzuordnen. Der Anspruch richtet sich auf die ärztliche, zahnärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Krankenhausbehandlung oder Hilfsmittel. Eine Kostenbeteiligung bis zur individuellen Belastung... mehr

Die Kranken- oder Pflegekassen sollten Hilfsmittel möglichst leihweise zur Verfügung stellen. Eine leihweise Überlassung sollte dann in Betracht gezogen werden, wenn das Produkt vom Versicherten nicht auf Dauer benötigt wird und wieder verwendet werden kann. Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung eines Hilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Kosten in volle... mehr

Der MD prüft im Auftrag der Pflegekassen, ob die Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime oder Pflegedienste) die vereinbarten Qualitätsstandards einhalten[1] und veröffentlicht das Ergebnis im Internet.[2] mehr

Der MD begutachtet für die Pflegekassen die Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit und die Pflegegrade, schlägt Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation vor, gibt Empfehlungen über Art und Umfang der Pflegeleistungen und erstellt einen individuellen Pflegeplan.[1] Die Begutachtung erfolgt zu Hause oder im Pflegeheim, ausnahmsweise auch im Krankenhaus bzw. Rehabilitationse... mehr

Begriff Besteht aufgrund einer nicht erwerbsmäßigen Pflegetätigkeit Versicherungspflicht, haben die Pflegekassen bzw. privaten Versicherungsunternehmen den Zeitraum der Versicherungspflicht und die maßgeblichen beitragspflichtigen Einnahmen zu melden. Diese Meldungen erfolgen gegenüber dem zuständigen Rentenversicherungsträger. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialv... mehr

Die Krankenkassen entwickeln im Interesse einer wirksamen und zielgerichteten Gesundheitsförderung und Prävention mit den Trägern der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung sowie den Pflegekassen eine gemeinsame nationale Präventionsstrategie. Sie gewährleisten die Umsetzung der gemeinsamen nationalen Präventionsstrategie und die Fortschreibung im Rahmen der Nationalen ... mehr

Zur Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, auch für die Pflegekassen, mit den Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung, den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung und mit den in den Ländern zuständigen Stellen gemeinsame Rahmenvereinbarungen auf Landesebene. Darin werden insbesondere Festlegun... mehr

Von der Beratung ist die Auskunft zu unterscheiden.[1] Die Auskunft dient als Wegweiser durch das Sozialrecht. Die Auskunftsstellen benennen den oder die für eine Sozialleistung zuständigen Leistungsträger. Dazu gehört es, über die sachlich und örtlich zuständige Dienststelle zu informieren.[2] Darüber hinaus sind alle Sach- und Rechtsfragen zu beantworten, die für die Ausku... mehr

Begriff Im Bereich der Sozialversicherung bezeichnet Prävention überwiegend vorbeugende Maßnahmen, die geeignet sind, den Eintritt einer Krankheit zu verhindern oder zu verzögern oder die Krankheitsfolgen abzuschwächen. Unterschieden wird dabei zwischen der Primärprävention (Maßnahmen des Risikoschutzes bei Gesunden), Sekundärprävention (Vorsorgemaßnahmen, um Krankheiten frühz... mehr

Der GKV-Spitzenverband nimmt die gesetzlich zugewiesenen Aufgaben wahr.[1] Dazu gehören u. a. Rahmenverträge und Vergütungsvereinbarungen für die stationäre, ambulante und zahnärztliche Versorgung, Unterstützung der Krankenkassen und ihrer Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben (insbesondere durch die Entwicklung von und Abstimmung zu Datendefinitionen – Formate, Stru... mehr

Die Kranken- bzw. Pflegekassen haben Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel grundsätzlich in einfacher Stückzahl zu gewähren. Eine Mehrfachausstattung kann notwendig werden, wenn das Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel aus hygienischen Gründen ständig oder häufiger gewechselt werden muss. Zubehörteile, ohne die das Hilfsmittel nicht zweckentsprechend betrieben werden kann, fallen ... mehr

Begriff Die Pflegesachleistung bei Pflege durch einen zugelassenen Pflegedienst kann mit dem Bezug von Pflegegeld kombiniert werden. Die Pflege kann somit optimal auf die individuellen Bedürfnisse des Pflegebedürftigen abgestimmt werden. Das Pflegegeld vermindert sich in diesem Fall anteilig um den Wert der in Anspruch genommenen Sachleistungen. Gesetze, Vorschriften und Rec... mehr

Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Seine Gründung geht zurück auf die Gesundheitsreform 2007. Mit dem "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG)" wurden die Verbandsstrukturen der Krankenkassen verändert. Seit 1.7.2008 vertritt der GKV Spitzenverband die Interessen der gesetzlichen Krankenversiche... mehr

Begriff Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV–Spitzenverband) vertritt die Interessen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und arbeitet dabei wettbewerbs- und damit kassenartenneutral. Er hat die Rechtsform einer Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Der GKV-Spitzenverband gestaltet die Rahmenbedingungen für die gesundheitliche Versorgung ... mehr

Die Aufgaben des MD für die Pflegekassen sind die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit sowie die Qualitätssicherung der ambulanten und stationären Pflege.[1] mehr

Bei einem Wechsel der Pflegekasse gilt grundsätzlich, dass Leistungsentscheidungen der bisherigen Pflegekasse mit dem Ende der Mitgliedschaft ihre Gültigkeit verlieren. Erfolgt der Kassenwechsel jedoch wegen Schließung oder Insolvenz bleiben die Leistungsentscheidungen der bisherigen Pflegekasse auch gegenüber der neuen Kasse gültig. Die abgebende Pflegekasse kann das Pflegeg... mehr

Begriff Pflegehilfsmittel werden zur Erleichterung der Pflege, Linderung der Beschwerden oder Ermöglichung der selbstständigen Lebensführung dem Pflegebedürftigen von der Pflegekasse zur Verfügung gestellt. Der Anspruch besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 1 bis 5 und nur bei häuslicher Pflege. Die Kosten werden von der Pflegekasse übernommen, wenn keine Leistungspfl... mehr

Die Pflegeleistungen sind gegenüber Sozialleistungen, die von einer Bedürftigkeitsprüfung abhängen, grundsätzlich vorrangig. Es besteht ein Anspruch auf fürsorgerische Leistungen – insbesondere Sozialhilfe –, wenn gegenüber der Pflegekasse kein Leistungsanspruch besteht, weil Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI nicht vorliegt.[1] Hinweis Eingliederungshilfe für Menschen mi... mehr

Einige Hilfsmittel dienen als Hilfsmittel sowohl der Krankenbehandlung, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder dem Behindertenausgleich, Pflegehilfsmittel auch der Pflegeerleichterung, der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen oder der Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung. Bei den sog. "doppelfunktionalen Hilfsmitteln" ist eine pauschale Aufteilun... mehr

Die Pflegekasse hat über den Antrag auf Pflegehilfsmittel innerhalb von 3 Wochen zu entscheiden. Die Frist verlängert sich auf 5 Wochen, wenn der MD oder eine Pflegefachkraft eingeschalten wird. Kann die Pflegekasse die Frist nicht einhalten, teilt sie dies dem Pflegebedürftigen, unter Darlegung der Gründe, rechtzeitig mit. Ansonsten gilt der Antrag als genehmigt.[1] mehr

Die Pflegekassen schließen mit den Leistungserbringern Verträge über die Erbringung der technischen und zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel. Die Pflegekasse übernimmt die vertraglich vereinbarten Preise. Die Mehrkosten für eine vom Versicherten gewünschte Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht sowie dadurch bedingte Folgekosten,... mehr

Begriff Die Pflegeleistungen sind gegenüber Entschädigungsleistungen nachrangig und Fürsorgeleistungen vorrangig von der Pflegekasse zu erbringen. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Abgrenzung von Pflegeleistungen zu anderen Leistungsbereichen sind §§ 13 und 34 Abs. 1 Nr. 2 sowie Abs. 2 SGB XI. Weitere Regelungen erg... mehr

Begriff Die Pflegekassen haben eine allgemeine Aufklärungs- und Auskunftspflicht. Darüber hinaus haben Pflegebedürftige auch einen Leistungsanspruch auf Pflegeberatung. Die Pflegeberatung bietet Hilfe bei der Auswahl und Inanspruchnahme von Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten. Die Pflegeberater sind besonders zu qualifizieren. Die Pflegekasse hat dem Antragstelle... mehr

Begriff Leistungen der Pflegeversicherung werden gewährt, wenn ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt wurde und versicherungsrechtliche (Vorversicherungszeit) als auch medizinische (Pflegebedürftigkeit/Pflegegrade) Voraussetzungen erfüllt sind. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzlichen Grundlagen für die Leistungsvoraussetzungen für Pflege... mehr

Die Pflegekasse hat durch Aufklärung und Auskunft die Eigenverantwortung der Versicherten für eine gesunde Lebensführung zu unterstützen, Versicherte und Angehörige in mit Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen zu beraten, über die Pflegeleistungen sowie den Anspruch auf Übermittlung des Pflegegutachtens und der Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu informieren un... mehr

Die Leistung beinhaltet den Hilfebedarf im konkreten Fall systematisch zu erfassen und zu analysieren, einen individuellen Versorgungsplan zu erstellen, auf die Durchführung des Versorgungsplans hinzuwirken, die tatsächliche Durchführung zu prüfen, zu sichern und ggf. anzupassen und über Leistungen zur Entlastung der Pflegeperson zu informieren. Die Pflegeberatung kann in häusliche... mehr

Die Pflegekasse, bei der am Tag der Abgabe des Hilfsmittels an den Pflegebedürftigen (Tag der Leistungserbringung) – ggf. nach erfolgter Anpassung – ein Versicherungsverhältnis besteht, ist leistungspflichtig.[1] mehr

Damit Leistungen aus der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können, ist ein Antrag bei der Pflegekasse zu stellen. Antragsberechtigt ist der Versicherte bzw. ein von ihm Bevollmächtigter, sein Betreuer oder gesetzlicher Vertreter.[1] mehr

Technische Pflegehilfsmittel sind z. B. Bettpfannen, Urinflaschen, Urinflaschenhalter oder ein Hausnotrufsystem. Sie werden dem Pflegebedürftigen leihweise überlassen, wenn es aus hygienischen Gründen möglich ist. Die Pflegekasse muss das Pflegehilfsmittel in einem gebrauchsfertigen Zustand zur Verfügung stellen. Die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln umfasst neben der Grundau... mehr

Eine ärztliche Verordnung ist für die Abgabe eines Pflegehilfsmittels durch die Pflegekasse nicht vorgesehen. Die Beurteilung über die Notwendigkeit des Pflegehilfsmittels wird in der Regel von einer Pflegefachkraft oder dem Medizinischen Dienst (MD) vorgenommen.[1] mehr

Die zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel sind z. B. Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel oder Betteinlagen zum einmaligen Gebrauch. Die Pflegekasse übernimmt die Kosten bis zu einem Betrag von 42 EUR monatlich. Die Mehrkosten hat der Pflegebedürftige selbst zu tragen. Pflegebedürftige können wählen, ob sie die zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel als Sachleistung ... mehr

Kosten für Pflegehilfsmittel werden von der Pflegekasse nur übernommen, wenn keine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse oder eines anderen Leistungsträgers (z. B. Unfallversicherung) besteht. D. h., bei der Prüfung der Zuständigkeit ist mit der Prüfung der krankenversicherungsspezifischen Indikationen zu beginnen.[1] Der Anspruch besteht unabhängig vom Pflegegrad und orien... mehr

Die Pflegekasse hat dem Antragsteller unmittelbar nach Eingang eines erstmaligen Pflegeantrags oder weiterer Leistungsanträge auf Sach-, Geld- oder Kombinationsleistung sowie Tagespflege, Kurzzeitpflege oder stationäre Pflegeleistungen unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten Beratungstermin anzubieten, der spätestens innerhalb von 2 Wochen nach Antragseingang durchzu... mehr

Der Leistungsanspruch ruht in Höhe der Entschädigungsleistungen bei Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung, z. B. Hauspflege, Anstaltspflege, Pflegegeld[1] oder aus der Unfallversorgung nach öffentlichem Dienstrecht, z. B. nach dem Beamtenversorgungsgesetz (BeamtVG) oder dem Soldatenversorgungsgesetz (SVG) nach dem Deutschen Richtergesetz (DRiG) oder aus dem Ausland... mehr

Begriff Menschen sind pflegebedürftig, wenn sie gesundheitliche Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Gemessen wird der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen bzw. das Angewiesensein auf Unterstützung in 6 verschiedenen Modulen. Die Beeinträchtigungen müssen – abhängig vom Pf... mehr

Begriff Pflegebedürftige können den Pflegegraden 1 bis 5 zugeordnet werden, wenn sie die jeweiligen Voraussetzungen erfüllen. Es wird der Grad der Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen in 6 Bereichen eingeschätzt: Hilfe bei alltäglichen Aktivitäten Psychosoziale Unterstützung Hilfsbedarf in der Nacht Hilfsbedarf tagsüber Unterstützung bei krankheitsbedingten Verrichtungen Hilfsm... mehr

Ein Anspruch auf Pflegeleistungen besteht, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Erfüllung der Vorversicherungszeit von 2 Jahren innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Antragstellung. Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und Einstufung in einen Pflegegrad. Der Medizinische Dienst (MD) prüft im Auftrag der Pflegekassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt s... mehr

Der MD wird von den Krankenkassen durch eine Umlage (abhängig von der Mitgliederzahl) bzw. aufwandsabhängige Nutzerentgelte finanziert. Die Pflegekassen beteiligen sich an den Kosten des MD zur Hälfte.[1] mehr

Der MD unterstützt die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen mit seinen medizinischen und pflegerischen Kenntnissen durch Beratungen und Begutachtungen. Die Gutachter sind in der medizinischen Bewertung unabhängig und an den aktuellen Stand der Wissenschaft sowie sozialrechtlichen Vorgaben gebunden. Sie greifen nicht in die ärztliche Behandlung oder pflegerische Versorgung e... mehr

Begriff Der Medizinische Dienst (MD) ist ein unabhängiges Gutachterteam und unterstützt die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen bei leistungsrechtlichen Fragen mit medizinischen und pflegerischen Kenntnissen. Arbeitgeber können bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers von der Krankenkasse eine Einladung zum MD verlangen. Gesetze, Vorschriften und Rechtspre... mehr

Rz. 3 Abs. 1 bestimmt in Satz 1, dass in den Fällen, in denen Leistungen der Eingliederungshilfe in Einrichtungen oder Räumlichkeiten i. S. d. § 43a SGB XI in Verbindung mit § 71 Abs. 4 SGB XI erbracht werden, die Leistung auch die Pflegeleistungen in diesen Einrichtungen oder Räumlichkeiten umfasst. Einrichtungen i. S. d. § 43a SGB XI sind vollstationäre Einrichtungen der H... mehr

Rz. 34 Für die Zahlung des erhöhten Übergangsgeldes müssen gemäß § 66 Abs. 1 Satz 3 Buchst. c folgende Voraussetzungen gleichzeitig vorliegen: Der Rehabilitand muss pflegebedürftig sein (Rz. 35) und mit dem Ehegatten/Lebenspartner in häuslicher Gemeinschaft leben (Rz. 36) und wegen der Pflegebedürftigkeit des Rehabilitanden darf der Ehegatte/Lebenspartner keine Erwerbstätigkeit... mehr

Rz. 47 Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen; ihre Aufgaben werden von den Krankenkassen (§ 4 SGB V) wahrgenommen. Als dem Staat eingegliederte Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung (§ 46 Abs. 2 Satz 1 SGB XI) nehmen danach die Pflegekassen als Träger der sozialen Pflegeversicherung (§ 1 Abs. 3 Satz 1 HS 1 SGB XI) im Verhältnis zu... mehr

Rz. 47 Das Wunschrecht findet seine Grenze am Grundsatz der Angemessenheit. Rz. 48 Der Grundsatz der Angemessenheit wird insbesondere von den finanziellen Möglichkeiten und etwaigen regionale Angebote beeinflusst. Diese Faktoren können die Wahlmöglichkeiten im Einzelfall einschränken. Die "Angemessenheit" umfasst daher folgende Kriterien: Der individuelle Bedarf muss gedeckt s... mehr

Rz. 19 Der Grundsatz des Vorrangs häuslicher Pflege hat keinen absoluten Geltungsanspruch. Nicht jegliche Leistungen der Pflegeversicherung müssen sich dem Ziel unterwerfen, den Pflegebedürftigen in häuslicher Pflege zu belassen. § 3 Satz 1 sagt hierzu vielmehr aus, dass die Pflegeversicherung "vorrangig" die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Na... mehr

Rz. 70 Abs. 4 schließlich begründet einen spezifischen und auf den Abs. 2 – Wahl- und Wunschrechte – und den Abs. 3 – Sicherstellung der Religionsfreiheit – bezogenen Anspruch auf Aufklärung und Beratung. Danach sind die Pflegebedürftigen auf die Rechte nach den Abs. 2 und 3 hinzuweisen. Rz. 71 Um zu gewährleisten, dass Pflegebedürftige ihre Wünsche äußern und auch tatsächlic... mehr

Rz. 28 Das Zweite Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424), in Kraft ab 1.1.2017, ergänzte in Abs. 1 Satz 2 die aktivierende Pflege (vgl. zu den Gesetzesmotiven: BT-Drs. 18/5926 S. 107 = BR-Drs. 354/15 S. 112). Rz. 29 Die aktivierende Pflege ist anerkannter ... mehr

Rz. 23 Hierbei ist den Wünschen und Bedürfnissen des Pflegebedürftigen zu entsprechen. Der Vorrang der häuslichen Pflege führt nicht zu einer eingeschränkten Berücksichtigung der individuellen Pflegesituation bei der Leistung. Berechtigten Wünschen (vgl. § 2 Abs. 2 SGB XI, § 33 SGB I) der pflegebedürftigen Person ist Rechnung zu tragen (vgl. auch GKV-Spitzenverband, Gemeinsa... mehr