Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Rz. 9a Viele Pflegekassen können ortsnah ein Beratungsangebot nicht vorhalten. Nach Abs. 8 ist den Pflegekassen daher eine Beteiligung an Beratungsangeboten anderer Träger gestattet. Anderer Träger i. S. d. Vorschrift muss nicht eine andere Pflegekasse sein. Denkbar ist etwa auch eine Krankenkasse oder ein Sozialhilfeträger.mehr

Rz. 2 § 28 Abs. 1 Nr. 5 nennt einweisend und ohne anspruchsbegründenden Charakter neben den übrigen Leistungen wie Pflegesachleistung und Pflegegeld auch Pflegehilfsmittel und technische Hilfen. § 40 regelt in Abs. 1 bis 3 Umfang, Verfahren sowie Art und Weise der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln. Abs. 1 definiert unter Hinweis auf die Subsidiarität die Zweckbestimmung der a...mehr

Rz. 2 Die stationären Pflegeleistungen nehmen gegenüber den ambulanten Pflegeleistungen keinen minderen Rang ein. Vielmehr ist den individuellen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen und seiner Pflegesituation Rechnung zu tragen. So darf es auch bei der Bewertung des Ausmaßes von Pflegebedürftigkeit mit dem Ziel der Einstufung des Pflegebedürftigen in einen Pflegegrad keine Rol...mehr

Rz. 2 Aufklärung und Auskunft (bis 31.12.2015 auch Beratung) sind Aufgaben, die seit dem Inkrafttreten des SGB I – Allgemeiner Teil – am 1.1.1976 für alle Sozialleistungsträger, deren Verbände und sonstige soziale öffentlich-rechtliche Vereinigungen verbindlich geregelt sind (§ 13, § 14 SGB I). Anders als die im allgemeinen Teil des Sozialgesetzbuches (SGB I) geregelte Aufklä...mehr

Rz. 9 Pflegehilfsmittel werden dem Pflegebedürftigen gemäß § 40 nur zur Verfügung gestellt, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Primär hat eine Abgrenzung von Pflegehilfsmitteln zu den von den gesetzlichen Krankenkassen gemäß § 23 und § 33 SGB V zur Verfügung zu st...mehr

Rz. 3 Anspruchsberechtigte sind nach dem Wortlaut Pflegebedürftige (vgl. Abs. 1 Satz 1) i. S. d. §§ 14, 15, die in Pflegegrad 1 bis 5 eingestuft sind. Denkbar ist insoweit auch, dass Leistungen nach §§ 36, 37 dann nicht mehr beansprucht werden können, wenn der Gebrauch (Einsatz) des Pflegehilfsmittels die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit entfallen lässt. (vgl. Udsching...mehr

Rz. 15 Die Pflegebedürftigen können nach § 2 Abs. 2 Satz 1 zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger wählen. Die Pflegekassen haben das Wahlrecht des Pflegebedürftigen durch eine umfassende Unterrichtung über Leistungen und Preise der zugelassenen Pflegeeinrichtungen, in deren Einzugsbereich er wohnt, zu unterstützen und ihn auch über regional verfügbare Betre...mehr

Rz. 29 Zuschüsse kommen nur bei Maßnahmen in der Wohnung des Pflegebedürftigen bzw. dem Haushalt, in den er aufgenommen ist, in Betracht. Maßgebliches Kriterium ist dabei, wo sich der auf Dauer angelegte Lebensmittelpunkt des Pflegebedürftigen befindet. Den Pflegekassen ist es grundsätzlich verwehrt, für individuelle wohnumfeldverbessernde Maßnahmen in (gewerblichen) Wohnein...mehr

Rz. 11 Nach dem bis 31.7.1999 geltenden Recht durften die Aufwendungen der Pflegekassen für Verhinderungspflege den Betrag des Pflegegeldes (je Pflegegrad) nicht übersteigen, wenn die Verhinderungspflege von einer Pflegeperson sichergestellt wurde, die nicht erwerbsmäßig pflegte. Damit waren sämtliche ehrenamtlichen Pflegepersonen (weitläufige Verwandte, Nachbarn usw.) von d...mehr

Rz. 36 Bei der Berechnung der Kosten der Maßnahme sind alle zum Zeitpunkt der Zuschussgewährung zur Wohnumfeldverbesserung unter Berücksichtigung des zu diesem Zeitpunkt bestehenden konkreten Hilfebedarfs erforderlichen Einzelmaßnahmen kostenmäßig zu berücksichtigen (vgl. etwa BSG, Urteil v. 3.11.1999, B 3 P 6/99 R, NZS 2000 S. 355). Dies gilt unabhängig davon, ob mit Einzel...mehr

Rz. 2 Der Gesetzgeber hat mit der Regelung beabsichtigt, den bereits zuvor eingeführten Beratungsanspruch nach Maßgabe des jetzt § 7a zum Wohle der Anspruchsteller zu reformieren und klar zu stellen. Die Beratung Suchenden sollten möglichst umfassend über ihre Rechte schnell und unbürokratisch beraten werden. Der Gesetzgeber hatte die Sorge, dass die bislang bestehenden gese...mehr

Rz. 42 Fahlbusch, Aktuelle Fragen der Versorgung von Pflegebedürftigen mit Hilfsmitteln, NDV 2004 S. 5. Gaßner/Schottky, Falschbuchungen von Pflegehilfsmitteln zu Lasten der Pflegeversicherung in der ambulanten Versorgung – zu SG München, Urteil v. 12.5.2004, S 3 P 50/01, NZS 2005 S. 523. Udsching, Schnittstellen von gesetzlicher Kranken- und sozialer Pflegeversicherung, Fests...mehr

Rz. 2 Die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen war bis 31.12.2016 in § 87b lediglich als vergütungsrechtliche Regelung ausgestaltet. Danach hatten stationäre Pflegeeinrichtungen Anspruch auf Vereinbarung leistungsrechtlicher Zuschläge zur Pflegevergütung, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt waren. Erst mit der Zahlung des Vergütungszusc...mehr

Rz. 11 Der Anspruch ist auf 8 Wochen (4 Wochen bis 31.12.2015) je Kalenderjahr begrenzt. Die Kurzzeitpflege muss nicht zusammenhängend verlaufen. Mit dem 1. Januar eines jeden Jahres beginnt ein neuer 8-Wochen-Anspruch. Rz. 12/13 (unbesetzt) Rz. 14 Der für die Kurzzeitpflege zur Verfügung stehende Leistungsbetrag ist auf 1.612,00 EUR (1.550,00 EUR bis 31.12.2014) im Kalenderja...mehr

Rz. 8 Die Pflegestrukturplanung ist Teil der pflegerischen Versorgung der Bevölkerung nach § 8 Abs. 1. Die Pflegekassen, die Landesverbände der Pflegekassen sowie die weiteren in Abs. 2 genannten Mitglieder der sektorenübergreifenden Landespflegeausschüsse werden nach Abs. 4 verpflichtet, an der Erstellung und Fortschreibung von Empfehlungen zur Sicherstellung der pflegerisch...mehr

Rz. 6 Mit Blick auf die demographische Entwicklung hat der Gesetzgeber sich dazu entschlossen, Vorhaben zur Weiterentwicklung der in der Pflege geltenden Versorgungsformen zu fördern. Abs. 3 enthält hierzu eine Vielzahl von Regelungen. Seit 1.1.2015 (in Kraft treten des PSG I) kann der Spitzenverband Bund der Pflegekassen in Abstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundhei...mehr

Rz. 8 Wenn der "Ort", an dem Pflege sichergestellt wird, vom Pflegebedürftigen weitgehend frei bestimmt werden kann, so gilt das auch für die Pflegeperson oder Pflegekraft. Es ist unbeachtlich, ob die Pflege durch Angehörige, den Lebenspartner, sonstige ehrenamtliche Pflegepersonen, erwerbsmäßige Pflegekräfte oder eine vom Pflegebedürftigen angestellte Pflegeperson erbracht ...mehr

Rz. 19 Gemäß § 43a übernimmt die Pflegekasse für Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe, in der die berufliche und soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung Behinderter im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen (§ 71 Abs. 4), zur Abgeltung der in § 43 Abs. 2 genannten Aufwendungen 10 % des nach § 55ff. SGB XII ...mehr

Rz. 18 Kommt es zur Durchführung teilstationärer Pflege (Tages- oder Nachtpflege), hat die Pflegeeinrichtung auch die hiermit verbundenen Beförderungen zu organisieren. Rz. 19 Das Gesetz lässt zwar offen, wie die Beförderungen im Einzelnen durchgeführt werden oder welche Kosten zu bezahlen sind. Da aber in der sozialen Pflegeversicherung der Grundsatz wirtschaftlichen Handeln...mehr

Rz. 7 Es bleibt in dem Verantwortungsbereich der Pflegekasse, stets dafür Sorge zu tragen, dass der Betroffene die für ihn bestmögliche Form der Beratung erhält. Der Wille des Gesetzgebers wird wahrscheinlich dazu führen, dass die möglichst frühzeitige Beratung durch eine neutrale unabhängige Stelle zu einem effizienten und patientenorientierten Informationsfluss führt und d...mehr

Rz. 5 Eine weitere Voraussetzung für den Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag ist, dass mindestens 3 Pflegebedürftige zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung zusammenleben. Als Nachweis über das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit der anderen Bewohner reicht eine formlose Bestätigung aus. Eine vorübergehende Abwesenheit von Wohngruppenbewohnern, z...mehr

Rz. 7 Die gemeinschaftlich organisierte pflegerische Versorgung ist Zweck einer ambulant betreuten Wohngruppe. Voraussetzung ist dazu, dass die Bewohner der Wohngruppe eine Person zur Erbringung von gemeinschaftlichen Aufgaben beauftragen. Diese allgemein organisatorischen, verwaltenden, betreuenden oder das Gemeinschaftsleben fördernden Tätigkeiten oder hauswirtschaftlichen...mehr

Rz. 11a Die Befristungsmöglichkeit nach Maßgabe von Abs. 1 Satz 4 bis 8 soll der Verwaltungsvereinfachung sowie der Entbürokratisierung dienen und bei absehbaren Veränderungen des Pflegebedarfs Transparenz und Klarheit über die Zeitdauer der bestehenden Leistungsansprüche schaffen (vgl. BT-Drs. 16/7439 S. 54). Sie ist lex specialis zu § 32 Abs. 2 Nr. 1 SGB X. Insbesondere in...mehr

Rz. 8 Bei dem Bezug von Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V ist es denkbar, dass der Pflegebedürftige gleichsam Leistungen, deren Inhalt den Leistungen nach § 36 entspricht, erhält. Bei Vorliegen des Tatbestandes des § 37 Abs. 1 SGB V ergänzen die Leistungen, deren Inhalt den Leistungen nach § 36 entspricht, die Leistungen der häuslichen Krankenpflege imm...mehr

Rz. 13 Anspruch auf teilstationäre Pflege besteht dann, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn sie zur Ergänzung oder Stärkung häuslicher Pflege erforderlich ist. Rz. 14 Dabei spielen die Gründe hierfür eine untergeordnete Rolle, es sei denn, die Unmöglichkeit der Sicherstellung beruht auf einer beharrlichen und unberechtigten...mehr

Rz. 3 Abs. 1 enthält eine Legaldefinition des Begriffes der Pflegeberatung. Danach ist Pflegeberatung die individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen Pflegeberater oder eine Pflegeberaterin bei der Auswahl und Inanspruchnahme von bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pfleg...mehr

Rz. 10 Anders als bei der Pflegesachleistung handelt es sich beim Pflegegeld je Grad (bis 31.12.2016 je Stufe) nicht um einen additiven Höchstbetrag, sondern um eine feste, pauschbetragsähnliche Geldleistung, die in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung monatlich im Voraus gezahlt wird. Abs. 2 Satz 1 normiert, dass der Anspruch entsprechend zu kürzen ist, sofern nicht für ei...mehr

Rz. 2 Das Bestehen der Aufklärungs- und Auskunftspflicht der Pflegekassen nach § 7 hat dem Gesetzgeber nicht mehr ausgereicht, um dem Unterstützungsbedarf des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen in schwieriger, oft plötzlich eintretender Lebenssituation Rechnung zu tragen. Dem Ergebnis der bereits seit einiger Zeit zuvor geführten pflegefachlichen Diskussion über die Sc...mehr

Rz. 6 Abs. 3 überträgt sowohl den Pflegekassen als auch den Leistungserbringern die Aufgabe der Sicherung dauerhafter Qualität von Pflegeleistungen. Dabei ist nicht nur vom zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des Gesetzes geltenden Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse auszugehen, sondern es sind durchgehend neue gesicherte Erkenntnisse der medizinisch-pflegerischen Wiss...mehr

Rz. 2 Kommt es aufgrund der individuellen Pflegeplanung und Versorgung nicht zur vollständigen Inanspruchnahme der Pflegesachleistung nach § 36 Abs. 3 und 4, steht dem Pflegebedürftigen ein anteiliges Pflegegeld (§ 37) zu. Der Anteil berechnet sich nach dem Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag und der tatsächlich in Anspruch genommenen Sachleistung. Diesem Verhält...mehr

Rz. 9 Die Vertragsparteien haben Empfehlungen der Ausschüsse nach den Abs. 1 bis 3 zur Weiterentwicklung der Versorgung beim Abschluss der Versorgungs-, der Rahmen- und der Vergütungsverträge i. d. R. einzubeziehen. Im Austausch mit den Pflegekassen und Landesverbänden der Pflegekassen sollen insbesondere die Landespflegeausschüsse und die regionalen Ausschüsse aufgrund ihrer...mehr

Rz. 2 Nach Art. 1 Abs. 1 Satz 2 GG ist es Verpflichtung aller staatlichen Gewalt, die Würde des Menschen zu achten und zu schützen. Dieser Auftrag gilt gerade auch in dem sensiblen Feld der Pflege, bei welcher der betroffene Mensch Adressat von an seinem Körper durchgeführten Verrichtungen ist. Es soll Ziel der Leistungen der Pflegeversicherung nach Abs. 1 sein, den Pflegebe...mehr

Rz. 21 Die Zuzahlungsregelung des Abs. 3 Satz 4 gilt nur für technische Hilfsmittel, nicht für solche, die zum Verbrauch bestimmt sind. Auch bei leihweise (bzw. im Leasingverfahren) überlassenen technischen Pflegehilfsmitteln besteht keine Zuzahlungsverpflichtung (ebenso statt vieler Leitherer, in: KassKomm., a. a. O., § 40 Rz. 30). Die Zuzahlungsregelung zielt nach dem Wille...mehr

Rz. 18 Mit Abs. 3 trägt der Gesetzgeber dem Umstand Rechnung, dass Einrichtungen der vollstationären Pflege, die pflegebedürftige behinderte Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene aufnehmen und obendrein Kurzzeitpflegeplätze für diese anbieten, nicht flächendeckend und bedarfsgerecht zur Verfügung stehen. Wenn ein derartiger Mangel im Einzelfall besteht oder die Pflege des...mehr

Rz. 7 Für die Verhinderungspflege kann die Pflegekasse – nach mehrmaligem Anheben der Leistungsbeträge seit 1.7.2008 – aktuell bis zu 1.612,00 EUR übernehmen. Die Zahlung bezieht sich dabei auf das Kalenderjahr und nicht auf die Pflegeperson(en). Verhinderungspflegen müssen nicht zusammenhängend bezogen werden; sie können im Bedarfsfall in kürzeren Intervallen beansprucht we...mehr

Rz. 24 Pflegebedürftige, die ausschließlich Pflegegeld beziehen, sind gemäß Abs. 3 verpflichtet, je nach Pflegegrad in Zeitabständen Beratungsbesuche abzurufen, deren Hauptzielsetzung die Erhaltung der Qualität der selbst sichergestellten Pflege ist: bei Pflegegrad 2 und 3 mindestens einmal halbjährlich, bei Pflegegrad 4 und 5 mindestens einmal vierteljährlich. Neben den zugela...mehr

Rz. 4 Pflegebedürftige behinderte Menschen ab Pflegegrad 2, die sich nur wochentags in der stationären Einrichtung aufhalten und am Wochenende und in den Ferien zu Hause gepflegt werden, erhalten für jene Tage Pflegesachleistungen. Der Leistungsbetrag von 266,00 EUR wird auf den Sachleistungshöchstanspruch des jeweiligen Pflegegrades angerechnet. Praxis-Beispiel Pflegebedürft...mehr

Rz. 15 Sechster Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung und den Stand der pflegerischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (§ 10 Abs. 4 SGB XI) v. 15.12.2016, BT-Drs. 18/10707. Gemeinsames Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften v. 13.02.2018-I.mehr

Rz. 10 Grünenwald, Zusammenarbeit zwischen Ländern, Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen in Landespflegeausschüssen, WzS 1995 S. 234. Tinnefeld, Der Landespflegeausschuß, DOK 1996 S. 515.mehr

Rz. 10 Gemeinsames Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften v. 13.02.2018-I.mehr

Rz. 5 Richter, Die neue soziale Pflegeversicherung – Ein leistungsrechtlicher Überblick, NJW 2016 S. 598. Gemeinsames Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften v. 13.02.2018-I.mehr

Rz. 23 Sechster Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung und den Stand der pflegerischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (§ 10 Abs. 4 SGB XI) v. 14.12.2016, BT-Drs. 18/10707. Gemeinsames Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften v. 13.02.2018-I.mehr

Rz. 10 Zur Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen sind die Pflegekassen berechtigt, bei dem Antragsteller folgende Daten zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen und folgende Unterlagen bzw. Informationen anzufordern: eine formlose Bestätigung des Antragstellers, dass die Mindest- und Höchstzahl der Bewohner der Wohngruppe und die Mindestzahl der pflegebedürftigen Bewohner ...mehr

Rz. 8 Unabhängig von einer stationären Behandlung billigt der Gesetzgeber einen Anspruch auf Kurzzeitpflege für Zeiten sonstiger Krisensituationen zu (vgl. Abs. 1 Satz 2 Nr. 2). Eine solche Krisensituation ist etwa bei plötzlich eintretender erheblicher Verschlimmerung des Gesundheitszustandes des Pflegebedürftigen oder aber bei plötzlichem Ausfall der Pflegeperson gegeben. ...mehr

Rz. 7 Regionale Pflegeausschüsse nach Abs. 3 können für die Koordinierung der örtlichen pflegerischen Versorgung eine sinnvolle Ergänzung zu den Landespflegeausschüssen sein. An den regionalen Pflegeausschüssen können alle entscheidenden Akteure der Pflege vor Ort mitwirken sowie regionale Unterschiede besser berücksichtigt und sozialraumorientierte Versorgungsstrukturen dur...mehr

Rz. 6 Betreuungskräfte-RL (Richtlinien nach § 53c SGB XI zur Qualifikation und zu den Aufgaben von zusätzlichen Betreuungskräften in stationären Pflegeeinrichtungen vom 19. August 2008 in der Fassung vom 23. November 2016 in Kraft ab 1.1.2017), veröffentlicht auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes im Internet unter https://gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversi...mehr

Rz. 4 Anspruch auf Verhinderungspflege haben Pflegebedürftige, die zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme mindestens dem Pflegegrad 2 zugeordnet sind. Rz. 4a Der Anspruch auf Verhinderungspflegeleistung ist von einer Wartezeit abhängig gemacht worden. Die bisher mit der Pflege befasste Pflegeperson muss den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 6 Monate (12...mehr

Rz. 8 Die unter Rz. 2 beschriebene teilstationäre Pflege findet in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege statt (vgl. §§ 71, 72). Rz. 9 Tagespflegeeinrichtungen sind für pflegebedürftige Menschen vorgesehen, die aufgrund körperlicher oder seelischer Beeinträchtigung nicht in der Lage sind, allein in ihrer Wohnung zu leben und tagsüber der Unterstützung bedürfen, ansonsten ...mehr

Rz. 9 Abs. 2 Satz 2 und Abs. 3 normieren Ausnahmen von den Ruhenstatbeständen. Abs. 2 Satz 2 betrifft die Leistung des Pflegegeldes, das vollständig i. S. d. § 37 oder anteilig i. S. d. § 38 in den ersten 4 Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung, einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder einer häuslichen Krankenpflege, deren Inhalt den Leist...mehr

Rz. 33 Sechster Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung und den Stand der pflegerischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (§ 10 Abs. 4 SGB XI) v. 15.12.2016 (BT-Drs. 18/10707). Gemeinsame Empfehlungen gemäß § 75 Abs. 5 SGB XI, zum Inhalt der Rahmenverträge nach § 75 Abs. 2 SGB XI, zur ambulanten pflegerischen Versorgung. Gemeinsames Rundschreiben zu Leis...mehr