Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Rz. 8a Liegt ein Anlass für die Durchführung eines Teilhabeplanverfahrens vor, hat der leistende bzw. verantwortliche Rehabilitationsträger (vgl. Rz. 8) mit dem Leistungsberechtigten bzw. mit dessen gesetzlichen Vertreter Kontakt aufzunehmen und ihn gemäß § 50 der GE Reha-Prozess über die Verwaltungsabläufe und die weiteren (zeitlichen) Vorgehensweisen, die Funktion und Einzel...mehr

Rz. 2 Aufgrund des gegliederten Sozialversicherungs- und Rehabilitationsträgersystems werden die aus dem SGB IX erwachsenen Aufgaben abhängig von der Zielsetzung der Leistungen und der einzelnen Anspruchsvoraussetzungen von unterschiedlichen Rehabilitationsträgern wahrgenommen. Damit der Mensch mit Behinderung bzw. mit drohender Behinderung die ihm zustehenden, rehabilitatio...mehr

Rz. 18 Der Teilhabeplan wird i. d. R. von dem nach § 14 leistenden Rehabilitationsträger eingeleitet und erstellt. Die Federführung für die Durchführung des Teilhabeplanverfahrens kann nach der Regelung des Abs. 5 auch bei einem lediglich beteiligten Rehabilitationsträger liegen, wenn der Leistungsberechtigte dieser Verfahrensweise zustimmt. Als Rehabilitationsträger gelten ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat mit ihrem heutigen Inhalt aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft. Eine in den Grundzügen vergleichbare Vorgängervorschrift existierte bis zum 31.12.2017 in Form des § 10 (a. F.). Diese Vorschrift regelte di...mehr

[1] I. Die Antragstellerin macht als Trägerin der Sozialhilfe aus übergegangenem Recht Ansprüche auf Elternunterhalt für die Zeit von April 2012 bis Juni 2015 geltend. [2] Die 76-jährige und von Geburt an gehörlose Mutter der Antragsgegnerinnen lebt seit Juli 2011 in einer Pflegeeinrichtung. Dort bewohnt sie seit September 2012 ein Zimmer in der neu eingerichteten Gehörlosenw...mehr

Rz. 1 Das Achte Kapitel befasst sich mit der Pflegevergütung zur Finanzierung der Pflegeeinrichtungen; es enthält 5 Abschnitte. Rz. 2 Der Regierungsentwurf zum PflegeVG ging zunächst von einem monistischen Finanzierungssystem aus, bei dem sowohl die notwendigen Investitionen der Pflegeeinrichtungen als auch die Vergütung der pflegebedingten Leistungen von den Pflegekassen zu ...mehr

Rz. 2 Inhaltlich erfasst er alle Leistungsabrechnungen in der gesetzlichen Pflegeversicherung. In der Aufzählung ist die Angabe von Diagnosen nicht erfasst und damit mangels datenschutzrechtlicher Grundlage eine Übermittlung unzulässig (Bieresborn, in: Udsching, SGB XI, 5. Aufl., § 105 Rz. 3; Koch, in: KassKomm., SGB XI, § 105 Rz. 4). Die Formulierung "Zeit der Leistungserbr...mehr

Rz. 2 Voraussetzung für den Abschluss einer solchen Vereinbarung ist es, dass hierdurch eine ordnungsgemäße Abrechnung und die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Pflegekassen nicht gefährdet werden. Während Nr. 1 die Menge der zu übermittelnden Belege betrifft, kann nach Nr. 2 auf einzelne, der in § 105 erfassten Angaben verzichtet werden. Da damit unterschiedliche Bere...mehr

Rz. 1a § 105 entspricht § 302 SGB V und verpflichtet die an der Pflegeversorgung teilnehmenden Leistungserbringer zu einer versichertenbezogenen Abrechnung erbrachter Leistungen unter Angabe der in Abs. 1 aufgeführten Leistungsmerkmale. Er konkretisiert die Regelung des § 104 Abs. 1 Nr. 3 zum Datenaustausch zwischen Leistungserbringern und Pflegekassen, indem er Mindestanfor...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift ermöglicht es den Landesverbänden der Pflegekassen (§ 52) aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung, mit den Leistungserbringern oder ihren Verbänden für das Abrechnungswesen Einschränkungen zu der gesetzlich vorgesehenen Erfassung und Übermittlung von Leistungsdaten zu vereinbaren. Damit kann von den Mindestangaben des § 105 Abs. 1 abgewichen und der Da...mehr

Rz. 15 Nach § 52 SGB XI nehmen die Landesverbände der Ortskrankenkassen, der Betriebskrankenkassen und der Innungskrankenkassen, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, die landwirtschaftliche Krankenkasse sowie die Ersatzkassen gleichzeitig auch die Aufgaben der Landesverbände der Pflegekassen wahr. Dabei haben die Ersatzkassen jeweils einen Bevollmächtigten z...mehr

Rz. 3 Der Gesetzgeber hat den Landesverbänden und Ersatzkassen vielfach das Erfordernis der einheitlichen und gemeinsamen Entscheidung aufgegeben. Die Ersatzkassen sind in der landesunmittelbaren Aufgabenwahrnehmung nach den Maßgaben des § 212 Abs. 5 tätig und decken insoweit ein mit den Landesverbänden der anderen Kassenarten übereinstimmendes Aufgabenportfolio ab. Bis zur 2...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt abschließend das Ende der Mitgliedschaft für freiwillig Versicherte und ist insoweit als Gegenstück zu § 188 über die Begründung und den Beginn einer freiwilligen Mitgliedschaft zu verstehen; auch gegenüber der obligatorischen Weiterversicherung nach § 188 Abs. 4. Die Regelung grundsätzlich krankenkassenübergreifend. Die Vorschrift gilt kraft Verw...mehr

Rz. 36 Informationen zur deutschen gesetzlichen Unfallversicherung (Berufsgenossenschaften und Unfallkassen) und ihren Leistungsspektren auf der Homepage des Spitzenverbandes der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung unter www.dguv.de. Anlage 1 der Berufskrankheiten-Verordnung: www.gesetze-im-internet.de/bkv/anlage_1.htm. Verwaltungsvereinbarung der Spitzenverbände der Kra...mehr

Rz. 1 Die gesetzliche Unfallversicherung wurde durch das Unfallversicherungsgesetz v. 6.7.1884 (RGBl. S. 69) erstmals im Rahmen der Bismarck’schen Sozialgesetzgebung (als Folge der Kaiserlichen Botschaft v. 17.11.1881) eingeführt. Seit dem 1.1.1997 ist das Recht der gesetzlichen Unfallversicherung im SGB VII verankert. Als Einweisungsvorschrift dient § 22 SGB I. § 22 trat mit...mehr

Kommentar Nach § 18 Abs. 1 SGB XI können Pflegekassen seit dem 30.10.2012 neben dem MDK[1] auch andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung der Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und der Feststellung des Pflegegrads beauftragen. Diese Leistungen eines Pflegegutachters werden von der Finanzverwaltung als eng mit dem Betrieb von Einrichtungen zur Betreuung und Pflege körp...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 werden Wiederholungsbegutachtungen nach Einführung des neuen Rechts für 2 Jahre ausgesetzt. Nach § 18 Abs. 2a waren bereits in der Zeit vom 1.7.2016 bis 31.12.2016 keine Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt worden. Satz 2 stellt klar, dass in bestimmten Fällen Wiederholungsbegutachtungen für übergeleitete Versicherte durchgeführt werden, um auf erwartba...mehr

Rz. 3 Abs. 1 schafft einen Besitzstandsschutz für Leistungen im Bereich der häuslichen Pflege. Davon umfasst sind folgende Leistungen: Pflegesachleistung (36), Pflegegeld (§ 37), Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung, § 38), Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38a), Leistungen für zum Verbrauch bestimmte P...mehr

Rz. 3 Abs. 1 bestimmt den 31.12.2016 als Stichtag sowohl für die Beurteilung von Pflegebedürftigkeit als auch für das Vorliegen weiterer Voraussetzungen versicherungsrechtlicher Natur, etwa die Erfüllung von Vorversicherungszeiten (§ 33). Entscheidend ist der Zeitpunkt der Antragstellung bei der Pflegekasse. Für alle Anträge, die bis zum Ablauf des 31.12.2016 bei der Pflegek...mehr

Rz. 8 Abs. 3 stellt mit Gewährung eines Zuschlags sicher, dass durch die Überleitung der Pflegesätze bzw. deren Neuverhandlung kein Pflegebedürftiger in der vollstationären Pflege, der schon vor Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Leistungen erhalten hat (Bestandsfall), einen höheren Eigenanteil am Pflegesatz entrichten muss. Berechtigt sind Pflegebedürftige de...mehr

Rz. 5 In Abs. 2 findet sich die Regelung des Besitzstandsschutzes für Versicherte, die nach § 45b Abs. 1 Satz 2 Alt. 2 a. F. Anspruch auf den erhöhten Betrag für zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen hatten. Nach alter Gesetzesfassung hatten Versicherte, die die Voraussetzungen des § 45a a. F. erfüllen – bei denen also ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufs...mehr

Rz. 17 Nach Abs. 8 erhalten auch Pflegebedürftige, die ambulant oder stationär von zugelassenen Pflegeeinrichtungen versorgt werden, die keine Vergütungsvereinbarung mit den Pflegekassen getroffen haben, Besitzstandsschutz. Sie haben gemäß § 91 Abs. 2 Anspruch auf Erstattung der Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen, jedoch begrenzt auf 80 % des Betrages, der ihnen auf...mehr

Rz. 2 Die Norm begründet (weiteren) Besitzstandsschutz für Personen mit Anspruch auf Wohngruppenzuschlag. Sie betrifft ferner Angebote zur Unterstützung im Alltag, den Entlastungsbetrag, die Förderung der Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen, des Ehrenamts und der Selbsthilfe, die im Fünften Abschnitt des Vierten Kapitels geregelt sind, sowie Vereinbarungen zwischen d...mehr

Rz. 3 Bereits die zum 1.1.2015 vorgenommene Weiterentwicklung des Wohngruppenzuschlags (§ 38a) war mit einer inhaltsgleich in § 122 Abs. 3 a. F. normierten Besitzstandsregelung verknüpft, mit der bei Bewohnern einer Wohngruppe, die bereits zuvor den Wohngruppenzuschlag bezogen hatten, keine neue Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen durch die Pflegekassen erforderlich sein so...mehr

Rz. 2 Mit der Reform waren zum 1.1.2017 die Leistungsansprüche von etwa 2,8 Mio. Personen, die Ende 2016 Leistungen der Pflegeversicherung erhalten haben, neu zu regeln. Um den Verwaltungsaufwand für Pflegekassen, Versicherungsunternehmen und die Medizinischen Dienste gering zu halten sowie eine Schlechterstellung der Leistungsberechtigten möglichst zu vermeiden, hat sich de...mehr

Rz. 11 Auch hier gilt (§ 2, § 63b Abs. 1), dass der Sozialhilfeträger nur dann für die Leistung zuständig ist, wenn diese nicht bereits von der Krankenkasse (als Leistung bei Krankheit) oder einem anderen Leistungsträger zu gewähren ist. Ist der Sozialhilfeträger zuständig, prüft er die Notwendigkeit der begehrten Hilfsmittelversorgung. Bei dieser Prüfung kann er regelmäßig ...mehr

Rz. 13 Abs. 2 überträgt den in § 65 Abs. 1 Satz 2 a. F. geregelten Anspruch auf Beratung der Pflegeperson. Nicht übernommen wird an dieser Stelle der ebenfalls in § 65 Abs. 1 Satz 2 in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung geregelte Anspruch auf Entlastung der Pflegeperson. Dieser ist als Bestandteil der Verhinderungspflege nunmehr von § 64c umfasst. Rz. 14 Der Anspruch se...mehr

Rz. 8 Anders als § 44 SGB XI enthält § 64g keine Definition der Leistungsinhalte. Gemäß § 44 Abs. 2 Satz 1 übernimmt die Pflegekasse die pflegebedingten Aufwendungen der teilstationären Pflege einschließlich der Aufwendungen für die Betreuung und die Aufwendungen für die in der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Pflegebedingte Aufwendunge...mehr

Rz. 19 Marburger, Die Auswirkungen des Pflegestärkungsgesetz III, Behindertenrecht 2017 S. 58. Nakielski/Winkel, Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und die Folgen: Wie jetzt Pflegebedürftigkeit festgestellt und die Höhe des Pflegebedarfs ermittelt wird, SoSi 2017 S. 9. Weber, Das Arbeitgebermodell bei der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII, DVP 2015 S. 282. Zieglmeier, Beiträg...mehr

Rz. 7 Abs. 2 übernimmt inhaltsgleich den bisherigen § 64 Abs. 5 Satz 2 bis 4. Für den Fall, dass der Anspruch nicht für den vollen Kalendermonat besteht, ist der Geldbetrag nach Abs. 2 Satz 1 entsprechend zu kürzen. Dies kann z. B. dann der Fall sein, wenn der Sozialhilfeträger erst im Laufe eines Monats i. S. d. § 18 Kenntnis vom Bedarf erhält oder wenn eine ansonsten volls...mehr

Rz. 3 Satz 2 regelt, dass die aufgrund des § 16 SGB XI erlassene Verordnung sowie die aufgrund des § 17 SGB XI erlassenen Richtlinien der Pflegekassen entsprechende Anwendung finden. Dies war vor Inkrafttreten des PSG III bereits über den Verweis in § 61 Abs. 6 a. F. der Fall. § 16 SGB XI ermächtigt das derzeit für Pflegeversicherung zuständige Bundesministerium für Gesundhe...mehr

Rz. 3 Ob häusliche Pflege ausreicht, ist – wie schon nach altem Recht – eine Tatfrage und nach den Umständen des Einzelfalls zu beurteilen (vgl. auch Luik, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, § 41 Rz. 80). Dies wird in den meisten Fällen nur aufgrund ärztlicher Gutachten erfolgen können. Auch wenn die Bindungswirkung nach § 62a wegen ihrer Beschränkung auf Feststellungen z...mehr

Rz. 2 Für die Bestimmung der Pflegebedürftigkeit von Kindern ist nach wie vor der infolge von Krankheit oder Behinderung gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind zusätzliche Pflegebedarf maßgebend. Die Bezugnahme auf diese Vergleichsgruppe erklärt sich vor dem Hintergrund, dass Kinder aufgrund ihres Entwicklungsstandes schon einen natürlichen, altersbedingten Hilfebedarf...mehr

Rz. 5 Auch im Recht der sozialen Pflegeversicherung ist ein Entlastungsbetrag vorgesehen. Dieser ist in § 45b SGB XI geregelt. Dort hat der Gesetzgeber allerdings – anders als im SGB XII – innerhalb einer Vorschrift den Entlastungsbetrag für alle Pflegegrade geregelt und nur innerhalb der Norm Einschränkungen gemacht. Eine dem § 45b Abs. 2 Satz 3 SGB XI entsprechende Regelung...mehr

Rz. 1a In der bis zum 31.12.2016 gültigen Fassung regelte § 62 die Bindung an die Entscheidung der Pflegekasse. Eine entsprechende Vorschrift enthält seit dem 1.1.2017 der neue § 62a. § 62 stellt nunmehr klar, wie der Grad der Pflegebedürftigkeit ermittelt wird. In der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung enthielt das 7. Kapitel keine solche ausdrückliche Regelung zum Verfah...mehr

[17] "… 3. Eine Berufungsbegründung bedarf jedoch – hinsichtlich jedes einzelnen von teilbaren Streitgegenständen (§ 260 ZPO) – einer aus sich heraus verständlichen, auf den konkreten Streitfall zugeschnittenen Angabe, welche tatsächlichen oder rechtlichen Gründe der Berufungsführer den entscheidungserheblichen Punkten entgegen setzen will (BGH NJW-RR 2015, 511 = VersR 2015,...mehr

Rz. 10 Die Festsetzung der Festbeträge war ursprünglich den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen überlassen (Abs. 2). Auch vor dieser Festsetzung waren die in Abs. 1 Satz 3 genannten Verbände wiederum anzuhören (Abs. 2 Satz 2 i. V. m. Abs. 1 Satz 3). Rz. 11 Die Änderung der Norm durch das GMG hat zur Folge, dass die Festbeträge für Hilfsmittel ...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift gibt dem Einzelnen einen Anspruch gegen die Pflegekasse auf Auskunft zu den bezogenen Leistungen. Danach muss die Pflegekasse den Versicherten über die in Anspruch genommen Leistungen und deren Kosten informieren. Dabei wurde der Zeitraum vom letzten Geschäftsjahr auf mindestens 18 Monate vor Antragstellung in der aktuellen Fassung von Satz 1 erweitert. ...mehr

Rz. 3 Satz 1 normiert für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sowie für die weiteren aufgenommenen Beratungsstellen (vgl. § 37 Abs. 3) zu Zwecken der Qualitätssicherung besondere Mitteilungspflichten gegenüber den Pflegekassen sowie bei privat versicherten Pflegebedürftigen gegenüber den privaten Versicherungsunternehmen. Gemäß § 37 Abs. 3 haben Pflegebedürftige als Beziehe...mehr

Rz. 2 Ihrem Normzweck nach dient diese Vorschrift – ebenso wie die vergleichbare Regelung in § 305 Abs. 1 SGB V – einer Verstärkung des Kostenbewusstseins der Versicherten, was eine höhere Transparenz des Leistungsgeschehens voraussetzt (BT-Drs. 12/5262 S. 153). Durch die Auskunft der Pflegekasse soll der Versicherte in die Lage versetzt werden zu prüfen, ob ihm die beantrag...mehr

Rz. 1 § 81 ist durch Art. 1 PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) mit Wirkung zum 1.1.1995 in Kraft getreten. Zur Stärkung der Stellung der Sozialhilfeträger wurde die Vorschrift durch das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) v. 9.9.2001 (BGBl. I S. 2320) mit Wirkung zum 1.1.2002 neu gefasst. Durch das Gesetz zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch ...mehr

Rz. 1b Aus § 81 folgt, dass die den Landesverbänden der Pflegekassen (§ 52) und Spitzenverbänden der Pflegekassen (§ 53) nach dem Siebten und Achten Kapitel jeweils zugewiesenen Aufgaben zu deren gemeinsamen Wahrnehmung übertragen sind. Für die Landesverbände der Pflegekassen ergibt sich hierbei das Gebot des gemeinsamen Handelns vor allem im Vertragsbereich (vgl. § 72 Abs. ...mehr

Rz. 1a Die Landesverbände der Pflegekassen und Spitzenverbände der Pflegekassen üben die ihnen nach dem Siebten und Achten Kapitel zugewiesenen Aufgaben jeweils gemeinsam aus. Zur Bewältigung von Meinungsdifferenzen im Rahmen des gemeinsamen Meinungsbildungsprozesses stellt § 81 den Beteiligten hierbei nach Abs. 1 Satz 2 und Abs. 3 jeweils zur Konfliktlösung ein verfahrensre...mehr

Rz. 4 Von ihrer Ermächtigung gem. Abs. 1 hat die Bundesregierung mit Erlass der zum 30.11.1999 in Kraft getretenen Verordnung zur Durchführung einer Bundesstatistik über Pflegeeinrichtungen sowie über häusliche Pflege v. 24.11.1999 (BGBl. I S. 2282) Gebrauch gemacht. Aufgrund dieser Verordnung sind gemäß §§ 1, 4 PflegeStatV alle 2 Jahre, erstmalig für das Jahr 1999, Erhebunge...mehr

Rz. 4 Abs. 2 sieht für Ordnungswidrigkeiten nach § 121 Abs. 1 ein Bußgeld bis zu 2.500,00 EUR (Höchstbetrag) vor. Die Verhängung der Geldbuße steht dem Grunde und der Höhe nach im pflichtgemäßen Ermessen. Grundlage für die Zumessung der Geldbuße im Einzelfall sind die Bedeutung der Ordnungswidrigkeit, der Vorwurf, der den Täter trifft, und dessen wirtschaftliche Verhältnisse...mehr

Rz. 2 Kommt zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen bei gemeinsamer Wahrnehmung der ihnen gesetzlich zugewiesenen Aufgaben eine Einigung ganz oder teilweise nicht zustande, so obliegt die Entscheidung gemäß Abs. 1 Satz 2 einem Gremium, das sich aus den in § 52 Abs. 1 Satz 1 genannten Stellen zusammensetzt. Hiernach sind im Konfliktfalle für das Gremium im Einzelnen zur...mehr

Rz. 7 Bei Entscheidungen nach dem Siebten Kapitel, die der Spitzenverband Bund der Pflegekassen (§ 53) mit den Vertretern der Träger der Sozialhilfe gemeinsam zu treffen hat, stehen dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen in entsprechender Anwendung von Abs. 2 Satz 1 i. V. m. Abs. 1 Satz 2 insgesamt 9 und den Vertretern der Träger der Sozialhilfe 2 Stimmen zu. Abs. 2 Satz 2...mehr

Rz. 6 Abs. 2 Satz 1 beschreibt die Voraussetzungen, die für förderfähige private Pflege-Zusatzversicherungen vorliegen müssen. Wesentliche Fördervoraussetzungen bzw. Anforderungen an die Versicherungsunternehmen sind hiernach: Kalkulation der zulagefähigen Verträge nach Art der Lebensversicherung gemäß § 146 Abs. 1 Nr. 1 und 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (Abs. 2 Satz 1...mehr

Rz. 4 Bei Entscheidungen, die von den Landesverbänden der Pflegekassen mit den Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Sozialhilfeträger oder den überörtlichen Sozialhilfeträgern gemeinsam zu treffen sind, werden die Arbeitsgemeinschaften oder die überörtlichen Träger mit 2 Vertretern an der Beschlussfassung nach Abs. 1 beteiligt (Abs. 2 Satz 1). Kann in 2 Beschlussfassungen eine...mehr

Rz. 2 Die Kurzzeitpflege nach § 39c ist ein Teil von 3 verschiedenen Leistungsansprüchen bei schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit, die nach der Begründung zum KSHG voneinander abzugrenzen sind, aber im Sinne einer Kaskade aufeinander aufbauen. Sofern aufgrund krankheitsbedingter Beeinträchtigung in Folge einer stationären Krankenhausbehandlung, eine...mehr