Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Rz. 27 Grundsätzlich erbringen die Pflegekassen die Pflegeleistungen nach dem SGB XI und die Träger der Sozialhilfe Leistungen der Eingliederungshilfe oder der Pflegeversicherung gegenüber weitergehenden Pflegeleistungen nach dem SGB XII in eigener Zuständigkeit. Treffen diese Leistungen zusammen und müssen sie nach gesetzlicher Verpflichtung nebeneinander erbracht werden, s...mehr

Rz. 13 Nach § 13 Abs. 2 bleiben die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt. Die Vorschrift findet in den Fällen Anwendung, in denen die Art und der Umfang der Leistungen aus beiden Versicherungszweigen sich wenigstens teilweise überschneiden. Dies wird durch die Formulierung in § 34 Abs. 2 HS 1 untermauert. Danach ruht der Anspruch auf Leistungen b...mehr

Rz. 22 Abs. 3 Satz 1 stellt klar, in welchen Fällen die Leistungen der Pflegeversicherung Vorrang vor den Leistungen anderer Gesetze haben. Hierzu gehören grundsätzlich neben den Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz (LAG), Reparationsschädengesetz (RepG) und Flüchtlingshilfegesetz (FlüHG) auch die Leistungen der Kriegsopferfürsorge nach § 26c BVG sowie die Leistungen n...mehr

Rz. 1b § 13 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 wird durch die Vorschrift des § 34 ergänzt. Danach ruht der Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse, soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 BVG oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen aufgr...mehr

Rz. 5 Abs. 1 Satz 1 nennt unter Zusammenfassung der dargestellten Überlegungen die wohnortnahe Beratung, Versorgung und Betreuung der Versicherten als den Zweck der Einrichtung von Pflegestützpunkten. Konkretisiert wird dieses Ziel in Abs. 2 durch Beschreibung der Aufgaben der Stützpunkte. Der Aufgabenbereich umfasst danach im Wesentlichen unabhängige Auskunft und Beratung, ...mehr

Rz. 5 Bestehen Anhaltspunkte für eine Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI, muss der verantwortliche Rehabilitationsträger die zuständige Pflegekasse mit Zustimmung des Leistungsberechtigten informieren (Abs. 2 Satz 1 HS 1). Die zuständige Pflegekasse muss am Teilhabeplanverfahren beratend teilnehmen, soweit dies für den Rehabilitationsträger zur Feststellung des Rehabilitati...mehr

Rz. 11 Während § 4 Abs. 1 Nr. 1 allgemein auf die Vermeidung, Minderung oder Beseitigung einer drohenden bzw. bereits eingetretenen Behinderung (Teilhabestörung) und auf die Vermeidung ihrer negativen Folgen abstellt, verpflichtet Nr. 2 die Rehabilitationsträger dazu, alles zu tun, um günstig zu beeinflussen. Dieses Aufgabenf...mehr

Rz. 4 Abs. 1 verpflichtet den nach § 19 Abs. 1 verantwortlichen Rehabilitationsträger, andere öffentliche Stellen, die nicht Rehabilitationsträger sind, in die Erstellung des Teilhabeplanes unter Berücksichtigung der Interessen der Leistungsberechtigten in geeigneter Weise einzubeziehen, soweit dies zur Feststellung des Rehabilitationsbedarfes erforderlich ist. Es handelt si...mehr

Rz. 23 Prävention und Gesundheitsförderung sind gesamtgesellschaftliche Aufgaben. Das bedeutet, dass die jeweiligen Verantwortungsträger auf der Basis ihrer gesetzlich zugewiesenen Verantwortung tätig werden und sich beteiligen müssen. Nach § 3 Abs. 2 wird im Sinne einer Klarstellung der Bezug zur nationalen Präventionsstrategie, die mit dem Präventionsgesetz in das SGB V auf...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat als Art. 1 Nr. 5 des Gesetzes zur Änderung des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch und weiterer Vorschriften v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2557) am 1.1.2016 (Art. 10 Abs. 1 des genannten Gesetzes) in Kraft. Durch Art. 4 des Gesetzes zur Ermittlung von Regelbedarfen sowie zur Änderung des Zweiten und Zwölften Buches Sozialgesetzbuch v. 22.12.2016 (BGBl. I S...mehr

Rz. 5 Der Beratungstermin nach Abs. 1 Nr. 1 wird von einem/r konkret zu benennenden Pflegeberater/-in aus dem internen Verwaltungsapparat der Pflegeversicherung wahrgenommen. Dagegen sind Beratungsstellen nach Abs. 1 Nr. 2 solche externen Berater, mit denen die Pflegeversicherung alleine oder gemeinsam mit anderen Pflegeversicherungen vertragliche Beratungsvereinbarungen ges...mehr

Rz. 6a Die Übermittlung der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung wird in Abs. 2 Nr. 2 genannt. Da die Pflicht zur Übermittlung dieser Empfehlung in § 18a Abs. 1 bereits als Pflichtleitung von Amts wegen geregelt ist, stellt der Hinweis auf diese Beratung hier lediglich eine deklaratorische Aufklärung dar. Das Wahlrecht der Pflegeeinrichtung (stationäre Pfle...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 § 12 in seiner ursprünglichen Fassung trat durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I. S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft. Abs. 1 und 2 wurden durch Art. 10 des SGB IX v. 19.6.2001 (BGBl. I S. 1046), in Kraft ab 1.7.2001, geändert. Es handelt sich um Änderungen zur Anpassung an den Sprachgebrauch des SGB IX. An der Vorschrift wu...mehr

Rz. 1a § 46 Abs. 1 Satz 1 bestimmt die Pflegekassen zu den Trägern der Pflegeversicherung. Die Trägerschaft erschöpft sich für die Kassen indes nicht darin, den Status des Versicherers einzunehmen. Der Aufgabenkreis einer Pflegekasse geht weit darüber hinaus. § 12 normiert einige dieser darüber hinausgehenden grundlegenden Aufgaben. Konkretisierungen finden sich sodann in den...mehr

Rz. 10 Abs. 2 verpflichtet die Pflegekassen und die Träger der Pflegeeinrichtungen zur partnerschaftlichen Zusammenarbeit. Nur wenn diese funktioniert und die notwendigen Hilfen zur Pflege aufeinander abgestimmt sind, kann für den Pflegebedürftigen eine optimale Versorgung erreicht werden. Deshalb haben die Pflegekassen mit den Trägern der Pflegeeinrichtungen hinsichtlich de...mehr

Rz. 2 Durch Abs. 1 Satz 1 wird den Pflegekassen der Auftrag erteilt, die pflegerische Versorgung ihrer Versicherten verantwortlich sicherzustellen. Konkretisiert wird dieser Sicherstellungsauftrag mit der Vorschrift des § 69 Satz 1. Danach haben die Pflegekassen im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medi...mehr

Rz. 2 Abs. 1 Satz 1 steht in Einklang mit § 19 Satz 1 SGB IV. Nach Maßgabe dieser Vorschrift werden Leistungen in der sozialen Pflegeversicherung ebenso wie Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung, in der gesetzlichen Rentenversicherung und nach dem Recht der Arbeitsförderung im Grundsatz auf Antrag erbracht, wohingegen Leistungen in der gesetzlichen Unfallversich...mehr

Rz. 4 Die gesetzliche Ausrichtung der Regelung nach § 7b ist nach dem Willen des Gesetzgebers als eine zusätzliche Pflicht des Leistungserbringers, d. h. der Pflegekasse, einzustufen. Dies wird durch Abs. 2 explizit dargestellt, da die Pflegekasse sicherzustellen hat, dass die Beratungsleistungen den Anforderungen gemäß Beratung an § 7a gerecht wird. Hierzu ist die Pflegekas...mehr

Rz. 5 Zur Erfüllung der damit in Zusammenhang stehenden Aufgaben sollen die Pflegekassen untereinander örtliche und regionale Arbeitsgemeinschaften bilden. Nach Auffassung des BSG sind darüber hinaus die Landesverbände der Pflegekassen zur Bildung von Arbeitsgemeinschaften aufgefordert (BSG, Urteil v. 12.6.2008, B 3 P 2/07 R, BSGE 101, S. 6 ff.). Die Einrichtung von Arbeitsg...mehr

Rz. 3 Mit der Begründung, dass Pflege in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen von sekundärer Bedeutung sei, beteiligt sich die Pflegeversicherung bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 pauschal mit 10 % des aktuellen Heimentgelts nach § 75 Abs. 3 SGB XII, höchstens mit 266,00 EUR (bis 31.12.2016: 256,00 EUR bei Pflegebedürftigen mit Pflegestufe 1 bis 3) mon...mehr

Rz. 13 Fuchs, Schnittstellenmanagement und Integrierte Versorgung aus rechtlicher und sozialpolitischer Sicht, Das Rehabilitationsrecht in der Praxis der Sozialleistungsträger 2009 S. 70. Kukla, Die pflegerische Versorgung – Anspruch, Wirklichkeit und notwendige Weiterentwicklung, KrV 2000 S. 129. Roth, Auflösung oder Konsolidierung korporatistischer Strukturen durch die Pfleg...mehr

2.1 Sicherstellung der pflegerischen Versorgung Rz. 2 Durch Abs. 1 Satz 1 wird den Pflegekassen der Auftrag erteilt, die pflegerische Versorgung ihrer Versicherten verantwortlich sicherzustellen. Konkretisiert wird dieser Sicherstellungsauftrag mit der Vorschrift des § 69 Satz 1. Danach haben die Pflegekassen im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gle...mehr

Rz. 5 Die Pflegeberatung wird von Pflegeberater/-innen der Pflegekasse oder einer sonstigen Beratungsstelle, z. B. Pflegestützpunkte i. S. d. § 7c (§ 92c bis 31.12.2015) durchgeführt. Auf Wunsch des Pflegebedürftigen erfolgt sie in häuslicher Umgebung bzw. in der Einrichtung, in welcher der Pflegebedürftige stationär betreut wird. Ebenfalls auf Wunsch des Pflegebedürftigen e...mehr

Rz. 13 Der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger haben die Pflegekasse ohne schuldhaftes Zögern zu benachrichtigen, wenn sich wegen der Art, Schwere oder Dauer einer Krankheit oder Behinderung der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn bereits Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Dab...mehr

Rz. 14 Mit der Neufassung des Satzes 3 durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008 – mit dem PSG I v. 17.12.2014 ab 1.1.2015 in Abs. 1 Satz 3 geregelt – ist nunmehr auch klargestellt, dass alle anderen Pflegepersonen den jeweiligen Sachleistungsbetrag in Anspruch nehmen können. Wird die Verhinderungspflege demnach durch entfernte Verwandte/Verschwägerte (ab dem 3. ...mehr

Rz. 10 Mit der institutionalisierten Einführung von Pflegeberatung in das Angebotsspektrum der Pflegeversicherung hatte der Gesetzgeber einen Bereich betreten, in welchem wenig bis gar keine Erfahrungswerte vorliegen. Veröffentlicht wurde bisher Erfahrungswerte im 6. Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung und den Stand der pflegerischen Versorgung in der Bundesr...mehr

Rz. 8 In Abs. 1 Satz 2 und 3 hat der Gesetzgeber geregelt, ab wann die Leistungen der Pflegeversicherung erbracht werden. Das Gesetz stellt auf den Zeitpunkt der Antragstellung ab, verlangt jedoch zusätzlich die Erfüllung der (sonstigen) Anspruchsvoraussetzungen. Lag Pflegebedürftigkeit bereits mehr als einen Monat vor Antragstellung vor, so werden die Leistungen vom Beginn d...mehr

Rz. 3 Unter den im nachfolgenden Teil beschriebenen Voraussetzungen billigt der Gesetzgeber dem Pflegebedürftigen einen Rechtsanspruch auf teilstationäre Pflege ohne zeitliche Begrenzung zu. Er lässt der Pflegekasse im Falle der erfüllten Voraussetzungen in Verbindung mit der Willenserklärung (Antrag) des Pflegebedürftigen keinerlei Ermessensspielraum. Rz. 4 Anders als bei de...mehr

Rz. 9a Viele Pflegekassen können ortsnah ein Beratungsangebot nicht vorhalten. Nach Abs. 8 ist den Pflegekassen daher eine Beteiligung an Beratungsangeboten anderer Träger gestattet. Anderer Träger i. S. d. Vorschrift muss nicht eine andere Pflegekasse sein. Denkbar ist etwa auch eine Krankenkasse oder ein Sozialhilfeträger.mehr

Rz. 1 § 12 in seiner ursprünglichen Fassung trat durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I. S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft. Abs. 1 und 2 wurden durch Art. 10 des SGB IX v. 19.6.2001 (BGBl. I S. 1046), in Kraft ab 1.7.2001, geändert. Es handelt sich um Änderungen zur Anpassung an den Sprachgebrauch des SGB IX. An der Vorschrift wurden durch das Pfle...mehr

Rz. 2 Die stationären Pflegeleistungen nehmen gegenüber den ambulanten Pflegeleistungen keinen minderen Rang ein. Vielmehr ist den individuellen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen und seiner Pflegesituation Rechnung zu tragen. So darf es auch bei der Bewertung des Ausmaßes von Pflegebedürftigkeit mit dem Ziel der Einstufung des Pflegebedürftigen in einen Pflegegrad keine Rol...mehr

Rz. 2 Aufklärung und Auskunft (bis 31.12.2015 auch Beratung) sind Aufgaben, die seit dem Inkrafttreten des SGB I – Allgemeiner Teil – am 1.1.1976 für alle Sozialleistungsträger, deren Verbände und sonstige soziale öffentlich-rechtliche Vereinigungen verbindlich geregelt sind (§ 13, § 14 SGB I). Anders als die im allgemeinen Teil des Sozialgesetzbuches (SGB I) geregelte Aufklä...mehr

Rz. 15 Die Pflegebedürftigen können nach § 2 Abs. 2 Satz 1 zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger wählen. Die Pflegekassen haben das Wahlrecht des Pflegebedürftigen durch eine umfassende Unterrichtung über Leistungen und Preise der zugelassenen Pflegeeinrichtungen, in deren Einzugsbereich er wohnt, zu unterstützen und ihn auch über regional verfügbare Betre...mehr

Rz. 11 Nach dem bis 31.7.1999 geltenden Recht durften die Aufwendungen der Pflegekassen für Verhinderungspflege den Betrag des Pflegegeldes (je Pflegegrad) nicht übersteigen, wenn die Verhinderungspflege von einer Pflegeperson sichergestellt wurde, die nicht erwerbsmäßig pflegte. Damit waren sämtliche ehrenamtlichen Pflegepersonen (weitläufige Verwandte, Nachbarn usw.) von d...mehr

Rz. 2 Der Gesetzgeber hat mit der Regelung beabsichtigt, den bereits zuvor eingeführten Beratungsanspruch nach Maßgabe des jetzt § 7a zum Wohle der Anspruchsteller zu reformieren und klar zu stellen. Die Beratung Suchenden sollten möglichst umfassend über ihre Rechte schnell und unbürokratisch beraten werden. Der Gesetzgeber hatte die Sorge, dass die bislang bestehenden gese...mehr

Rz. 2 Die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen war bis 31.12.2016 in § 87b lediglich als vergütungsrechtliche Regelung ausgestaltet. Danach hatten stationäre Pflegeeinrichtungen Anspruch auf Vereinbarung leistungsrechtlicher Zuschläge zur Pflegevergütung, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt waren. Erst mit der Zahlung des Vergütungszusc...mehr

Rz. 11 Der Anspruch ist auf 8 Wochen (4 Wochen bis 31.12.2015) je Kalenderjahr begrenzt. Die Kurzzeitpflege muss nicht zusammenhängend verlaufen. Mit dem 1. Januar eines jeden Jahres beginnt ein neuer 8-Wochen-Anspruch. Rz. 12/13 (unbesetzt) Rz. 14 Der für die Kurzzeitpflege zur Verfügung stehende Leistungsbetrag ist auf 1.612,00 EUR (1.550,00 EUR bis 31.12.2014) im Kalenderja...mehr

Rz. 6 Mit Blick auf die demographische Entwicklung hat der Gesetzgeber sich dazu entschlossen, Vorhaben zur Weiterentwicklung der in der Pflege geltenden Versorgungsformen zu fördern. Abs. 3 enthält hierzu eine Vielzahl von Regelungen. Seit 1.1.2015 (in Kraft treten des PSG I) kann der Spitzenverband Bund der Pflegekassen in Abstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundhei...mehr

Rz. 8 Die Pflegestrukturplanung ist Teil der pflegerischen Versorgung der Bevölkerung nach § 8 Abs. 1. Die Pflegekassen, die Landesverbände der Pflegekassen sowie die weiteren in Abs. 2 genannten Mitglieder der sektorenübergreifenden Landespflegeausschüsse werden nach Abs. 4 verpflichtet, an der Erstellung und Fortschreibung von Empfehlungen zur Sicherstellung der pflegerisch...mehr

Rz. 3 Abs. 1 enthält eine Legaldefinition des Begriffes der Pflegeberatung. Danach ist Pflegeberatung die individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen Pflegeberater oder eine Pflegeberaterin bei der Auswahl und Inanspruchnahme von bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pfleg...mehr

Rz. 13 Anspruch auf teilstationäre Pflege besteht dann, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn sie zur Ergänzung oder Stärkung häuslicher Pflege erforderlich ist. Rz. 14 Dabei spielen die Gründe hierfür eine untergeordnete Rolle, es sei denn, die Unmöglichkeit der Sicherstellung beruht auf einer beharrlichen und unberechtigten...mehr

Rz. 5 Eine weitere Voraussetzung für den Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag ist, dass mindestens 3 Pflegebedürftige zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung zusammenleben. Als Nachweis über das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit der anderen Bewohner reicht eine formlose Bestätigung aus. Eine vorübergehende Abwesenheit von Wohngruppenbewohnern, z...mehr

Rz. 7 Die gemeinschaftlich organisierte pflegerische Versorgung ist Zweck einer ambulant betreuten Wohngruppe. Voraussetzung ist dazu, dass die Bewohner der Wohngruppe eine Person zur Erbringung von gemeinschaftlichen Aufgaben beauftragen. Diese allgemein organisatorischen, verwaltenden, betreuenden oder das Gemeinschaftsleben fördernden Tätigkeiten oder hauswirtschaftlichen...mehr

Rz. 19 Gemäß § 43a übernimmt die Pflegekasse für Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe, in der die berufliche und soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung Behinderter im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen (§ 71 Abs. 4), zur Abgeltung der in § 43 Abs. 2 genannten Aufwendungen 10 % des nach § 55ff. SGB XII ...mehr

Rz. 18 Kommt es zur Durchführung teilstationärer Pflege (Tages- oder Nachtpflege), hat die Pflegeeinrichtung auch die hiermit verbundenen Beförderungen zu organisieren. Rz. 19 Das Gesetz lässt zwar offen, wie die Beförderungen im Einzelnen durchgeführt werden oder welche Kosten zu bezahlen sind. Da aber in der sozialen Pflegeversicherung der Grundsatz wirtschaftlichen Handeln...mehr

Rz. 7 Es bleibt in dem Verantwortungsbereich der Pflegekasse, stets dafür Sorge zu tragen, dass der Betroffene die für ihn bestmögliche Form der Beratung erhält. Der Wille des Gesetzgebers wird wahrscheinlich dazu führen, dass die möglichst frühzeitige Beratung durch eine neutrale unabhängige Stelle zu einem effizienten und patientenorientierten Informationsfluss führt und d...mehr

Rz. 11a Die Befristungsmöglichkeit nach Maßgabe von Abs. 1 Satz 4 bis 8 soll der Verwaltungsvereinfachung sowie der Entbürokratisierung dienen und bei absehbaren Veränderungen des Pflegebedarfs Transparenz und Klarheit über die Zeitdauer der bestehenden Leistungsansprüche schaffen (vgl. BT-Drs. 16/7439 S. 54). Sie ist lex specialis zu § 32 Abs. 2 Nr. 1 SGB X. Insbesondere in...mehr

Rz. 8 Bei dem Bezug von Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V ist es denkbar, dass der Pflegebedürftige gleichsam Leistungen, deren Inhalt den Leistungen nach § 36 entspricht, erhält. Bei Vorliegen des Tatbestandes des § 37 Abs. 1 SGB V ergänzen die Leistungen, deren Inhalt den Leistungen nach § 36 entspricht, die Leistungen der häuslichen Krankenpflege imm...mehr

Rz. 2 Kommt es aufgrund der individuellen Pflegeplanung und Versorgung nicht zur vollständigen Inanspruchnahme der Pflegesachleistung nach § 36 Abs. 3 und 4, steht dem Pflegebedürftigen ein anteiliges Pflegegeld (§ 37) zu. Der Anteil berechnet sich nach dem Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag und der tatsächlich in Anspruch genommenen Sachleistung. Diesem Verhält...mehr

Rz. 9 Die Vertragsparteien haben Empfehlungen der Ausschüsse nach den Abs. 1 bis 3 zur Weiterentwicklung der Versorgung beim Abschluss der Versorgungs-, der Rahmen- und der Vergütungsverträge i. d. R. einzubeziehen. Im Austausch mit den Pflegekassen und Landesverbänden der Pflegekassen sollen insbesondere die Landespflegeausschüsse und die regionalen Ausschüsse aufgrund ihrer...mehr