Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Rz. 7 Nach Abs. 3 Satz 1 veranlassen der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die für die Modellvorhaben nach § 123 Abs. 1 Satz 1 zuständigen obersten Landesbehörden gemeinsam im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit und im Benehmen mit den kommunalen Spitzenverbänden eine wissenschaftliche Begleitung und Auswertung aller Modellvorhaben durch unabhängige ...mehr

Rz. 14 Die beantragte Zulassung von Modellvorhaben bedarf nach Abs. 3 Satz 1 der Genehmigung durch die zuständige oberste Landesbehörde. Nach Abs. 3 Satz 2 kann der Antrag genehmigt werden, wenn die Anforderungen nach den Abs. 1 und 2 in Verbindung mit den landesrechtlichen Vorgaben i. S. d. Abs. 2 Satz 3 erfüllt sind. Den kommunalen Spitzenverbänden auf Landesebene und den ...mehr

Rz. 3 Erklärtes Ziel des Gesetzgebers ist es, mit dem Dritten Pflegestärkungsgesetz die kommunale Ebene zu stärken, da diese im Rahmen ihrer Zuständigkeit maßgeblich zur Versorgung pflegebedürftiger Menschen – dies allerdings nur mit begrenzten Gestaltungsmöglichkeiten – beiträgt. In den vergangenen Jahren habe sich mehr und mehr gezeigt, dass es Verbesserungspotential bei d...mehr

Rz. 9 Aufgaben der Länder ist es, die Modellvorhaben nach Maßgabe des Abs. 4 über die gesamte Laufzeit zu begleiten und hierbei bundesweit einen Austausch der Modellvorhaben unter der Beteiligung der für die Begleitung und Auswertung nach Abs. 3 zuständigen Sachverständigen sowie des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen und der kommunalen Spitzenverbände herbeizuführen. Hi...mehr

Rz. 5 Bei den von den Landesverbänden der Pflegekassen mit den Trägern der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen nach § 75 zu schließenden Rahmenverträgen handelt es sich um öffentlich-rechtliche Verträge i. S. d. § 53 Abs. 1 SGB X. Rz. 6 Sie können nur gemeinsam und einheitlich abgeschlossen werden (zum Erfordernis des "gemeinsamen Handelns" vgl. Komm. zu § 72). Ko...mehr

Rz. 2 Abs. 1 sieht nach dem Vorbild der §§ 89, 114 SGB V für den Bereich der Pflegeversicherung die gemeinsame Bildung von Schiedsstellen für jedes Bundesland durch die Landesverbände der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger Pflegeeinrichtungen vor. Abs. 2 regelt die Zusammensetzung der Schiedsstelle und sieht in Satz 6 für den Fall der Nichteinigung die Möglichkeit...mehr

Rz. 7 Die Schiedsstelle entscheidet ausschließlich in allen ihr nach dem Pflegeversicherungsgesetz übertragenen Angelegenheiten (Abs. 1 Satz 2). Zu ihren Aufgaben gehört die Festsetzung von Rahmenverträgen zur näheren Ausgestaltung der zweckmäßigen und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgung der Versicherten nach § 75, soweit die hierzu gemeinsam mit den Trägervereinigungen...mehr

Rz. 10 Neben den auf Länderebene zur Begleitung von Modellvorhaben nach § 123 Abs. 4 Satz 4 einzurichtenden Beiräten sieht Abs. 5 Satz 1 eine vergleichbare Regelung für die Einrichtung eines Beirates beim Spitzenverband Bund der Pflegekassen im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit vor. Die Zusammensetzung des Beirats regelt Abs. 5 Satz 3.mehr

Rz. 22 Während der Durchführung des Modellvorhabens hat der Antragsteller gegenüber der obersten Landesbehörde und den am Vertrag beteiligten Landesverbänden der Pflegekassen die Höhe der eingebrachten sächlichen und personellen Mittel je Haushaltsjahr nachzuweisen (Abs. 7 Satz 1). Diese Mittel dürfen nach Abs. 7 Satz 2 HS 1 die durchschnittlich aufgewendeten Verwaltungsaufg...mehr

Rz. 19 Mit dem Inkrafttreten der Vereinbarung nach Abs. 5 Satz 1 geht kraft Gesetzes die Verantwortung für die Wahrnehmung der Aufgaben gemäß Abs. 1 Satz 5 auf den Antragsteller über (Abs. 6 Satz 1). Der nach dieser Vorschrift kraft Gesetzes angeordnete Übergang der Verantwortlichkeiten gilt nicht für die über den Aufgabenkatalog des Abs. 1 Satz 5 hinausgehenden vertraglich ...mehr

Rz. 1a Zielsetzung der Vorschrift ist es, die gesetzlichen Vorgaben für eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten unter Einbindung des Sachverstands der überörtlichen Träger der Sozialhilfe durch Rahmenempfehlungen auf Bundesebene sowie Rahmenverträge auf Landesebene umzusetzen (vgl. BR-Drs. 505/93 S. 138). Die nach dieser Vorschrift vorgesch...mehr

Rz. 2 Die Kurzzeitpflege nach § 39c ist ein Teil von 3 verschiedenen Leistungsansprüchen bei schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit, die nach der Begründung zum KSHG voneinander abzugrenzen sind, aber im Sinne einer Kaskade aufeinander aufbauen. Sofern aufgrund krankheitsbedingter Beeinträchtigung in Folge einer stationären Krankenhausbehandlung, eine...mehr

Rz. 27 Grundsätzlich erbringen die Pflegekassen die Pflegeleistungen nach dem SGB XI und die Träger der Sozialhilfe Leistungen der Eingliederungshilfe oder der Pflegeversicherung gegenüber weitergehenden Pflegeleistungen nach dem SGB XII in eigener Zuständigkeit. Treffen diese Leistungen zusammen und müssen sie nach gesetzlicher Verpflichtung nebeneinander erbracht werden, s...mehr

Rz. 13 Nach § 13 Abs. 2 bleiben die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt. Die Vorschrift findet in den Fällen Anwendung, in denen die Art und der Umfang der Leistungen aus beiden Versicherungszweigen sich wenigstens teilweise überschneiden. Dies wird durch die Formulierung in § 34 Abs. 2 HS 1 untermauert. Danach ruht der Anspruch auf Leistungen b...mehr

Rz. 22 Abs. 3 Satz 1 stellt klar, in welchen Fällen die Leistungen der Pflegeversicherung Vorrang vor den Leistungen anderer Gesetze haben. Hierzu gehören grundsätzlich neben den Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz (LAG), Reparationsschädengesetz (RepG) und Flüchtlingshilfegesetz (FlüHG) auch die Leistungen der Kriegsopferfürsorge nach § 26c BVG sowie die Leistungen n...mehr

Rz. 1b § 13 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 wird durch die Vorschrift des § 34 ergänzt. Danach ruht der Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse, soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 BVG oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen aufgr...mehr

Rz. 5 Abs. 1 Satz 1 nennt unter Zusammenfassung der dargestellten Überlegungen die wohnortnahe Beratung, Versorgung und Betreuung der Versicherten als den Zweck der Einrichtung von Pflegestützpunkten. Konkretisiert wird dieses Ziel in Abs. 2 durch Beschreibung der Aufgaben der Stützpunkte. Der Aufgabenbereich umfasst danach im Wesentlichen unabhängige Auskunft und Beratung, ...mehr

Rz. 5 Bestehen Anhaltspunkte für eine Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI, muss der verantwortliche Rehabilitationsträger die zuständige Pflegekasse mit Zustimmung des Leistungsberechtigten informieren (Abs. 2 Satz 1 HS 1). Die zuständige Pflegekasse muss am Teilhabeplanverfahren beratend teilnehmen, soweit dies für den Rehabilitationsträger zur Feststellung des Rehabilitati...mehr

Rz. 7a Die Pflegekassen sind die Träger der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI). Sie sind bei den Krankenkassen errichtet worden. Die Pflegekassen zählen nicht zu den Rehabilitationsträgern i. S. d. § 6, da die Rehabilitation nicht Aufgabe der Pflegeversicherung und der Pflegekassen ist. Sie erbringen keine Teilhabeleistungen i. S. d. SGB IX. Die Pflegekassen sind allerdings...mehr

Rz. 11 Während § 4 Abs. 1 Nr. 1 allgemein auf die Vermeidung, Minderung oder Beseitigung einer drohenden bzw. bereits eingetretenen Behinderung (Teilhabestörung) und auf die Vermeidung ihrer negativen Folgen abstellt, verpflichtet Nr. 2 die Rehabilitationsträger dazu, alles zu tun, um günstig zu beeinflussen. Dieses Aufgabenf...mehr

Rz. 4 Der Gesetzgeber lässt in § 29 offen, wie das Persönliche Budget im Einzelfall zu händeln ist. Um den Anspruch auf das Persönliche Budget (Inhalt) und das notwendige Verfahren zur Umsetzung zu präzisieren, schafft der Gesetzgeber durch § 30 (bis 31.12.2017: § 21a) die Möglichkeit, durch eine Rechtsverordnung Handlungsschritte zur Umsetzung vorzugeben. Diese Rechtsverord...mehr

Rz. 4 Abs. 1 verpflichtet den nach § 19 Abs. 1 verantwortlichen Rehabilitationsträger, andere öffentliche Stellen, die nicht Rehabilitationsträger sind, in die Erstellung des Teilhabeplanes unter Berücksichtigung der Interessen der Leistungsberechtigten in geeigneter Weise einzubeziehen, soweit dies zur Feststellung des Rehabilitationsbedarfes erforderlich ist. Es handelt si...mehr

Rz. 23 Prävention und Gesundheitsförderung sind gesamtgesellschaftliche Aufgaben. Das bedeutet, dass die jeweiligen Verantwortungsträger auf der Basis ihrer gesetzlich zugewiesenen Verantwortung tätig werden und sich beteiligen müssen. Nach § 3 Abs. 2 wird im Sinne einer Klarstellung der Bezug zur nationalen Präventionsstrategie, die mit dem Präventionsgesetz in das SGB V auf...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat als Art. 1 Nr. 5 des Gesetzes zur Änderung des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch und weiterer Vorschriften v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2557) am 1.1.2016 (Art. 10 Abs. 1 des genannten Gesetzes) in Kraft. Durch Art. 4 des Gesetzes zur Ermittlung von Regelbedarfen sowie zur Änderung des Zweiten und Zwölften Buches Sozialgesetzbuch v. 22.12.2016 (BGBl. I S...mehr

Rz. 5 Der Beratungstermin nach Abs. 1 Nr. 1 wird von einem/r konkret zu benennenden Pflegeberater/-in aus dem internen Verwaltungsapparat der Pflegeversicherung wahrgenommen. Dagegen sind Beratungsstellen nach Abs. 1 Nr. 2 solche externen Berater, mit denen die Pflegeversicherung alleine oder gemeinsam mit anderen Pflegeversicherungen vertragliche Beratungsvereinbarungen ges...mehr

Rz. 6a Die Übermittlung der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung wird in Abs. 2 Nr. 2 genannt. Da die Pflicht zur Übermittlung dieser Empfehlung in § 18a Abs. 1 bereits als Pflichtleitung von Amts wegen geregelt ist, stellt der Hinweis auf diese Beratung hier lediglich eine deklaratorische Aufklärung dar. Das Wahlrecht der Pflegeeinrichtung (stationäre Pfle...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 § 12 in seiner ursprünglichen Fassung trat durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I. S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft. Abs. 1 und 2 wurden durch Art. 10 des SGB IX v. 19.6.2001 (BGBl. I S. 1046), in Kraft ab 1.7.2001, geändert. Es handelt sich um Änderungen zur Anpassung an den Sprachgebrauch des SGB IX. An der Vorschrift wu...mehr

Rz. 1a § 46 Abs. 1 Satz 1 bestimmt die Pflegekassen zu den Trägern der Pflegeversicherung. Die Trägerschaft erschöpft sich für die Kassen indes nicht darin, den Status des Versicherers einzunehmen. Der Aufgabenkreis einer Pflegekasse geht weit darüber hinaus. § 12 normiert einige dieser darüber hinausgehenden grundlegenden Aufgaben. Konkretisierungen finden sich sodann in den...mehr

Rz. 10 Abs. 2 verpflichtet die Pflegekassen und die Träger der Pflegeeinrichtungen zur partnerschaftlichen Zusammenarbeit. Nur wenn diese funktioniert und die notwendigen Hilfen zur Pflege aufeinander abgestimmt sind, kann für den Pflegebedürftigen eine optimale Versorgung erreicht werden. Deshalb haben die Pflegekassen mit den Trägern der Pflegeeinrichtungen hinsichtlich de...mehr

Rz. 2 Durch Abs. 1 Satz 1 wird den Pflegekassen der Auftrag erteilt, die pflegerische Versorgung ihrer Versicherten verantwortlich sicherzustellen. Konkretisiert wird dieser Sicherstellungsauftrag mit der Vorschrift des § 69 Satz 1. Danach haben die Pflegekassen im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medi...mehr

Rz. 2 Abs. 1 Satz 1 steht in Einklang mit § 19 Satz 1 SGB IV. Nach Maßgabe dieser Vorschrift werden Leistungen in der sozialen Pflegeversicherung ebenso wie Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung, in der gesetzlichen Rentenversicherung und nach dem Recht der Arbeitsförderung im Grundsatz auf Antrag erbracht, wohingegen Leistungen in der gesetzlichen Unfallversich...mehr

Rz. 4 Die gesetzliche Ausrichtung der Regelung nach § 7b ist nach dem Willen des Gesetzgebers als eine zusätzliche Pflicht des Leistungserbringers, d. h. der Pflegekasse, einzustufen. Dies wird durch Abs. 2 explizit dargestellt, da die Pflegekasse sicherzustellen hat, dass die Beratungsleistungen den Anforderungen gemäß Beratung an § 7a gerecht wird. Hierzu ist die Pflegekas...mehr

Rz. 5 Zur Erfüllung der damit in Zusammenhang stehenden Aufgaben sollen die Pflegekassen untereinander örtliche und regionale Arbeitsgemeinschaften bilden. Nach Auffassung des BSG sind darüber hinaus die Landesverbände der Pflegekassen zur Bildung von Arbeitsgemeinschaften aufgefordert (BSG, Urteil v. 12.6.2008, B 3 P 2/07 R, BSGE 101, S. 6 ff.). Die Einrichtung von Arbeitsg...mehr

Rz. 3 Mit der Begründung, dass Pflege in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen von sekundärer Bedeutung sei, beteiligt sich die Pflegeversicherung bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 pauschal mit 10 % des aktuellen Heimentgelts nach § 75 Abs. 3 SGB XII, höchstens mit 266,00 EUR (bis 31.12.2016: 256,00 EUR bei Pflegebedürftigen mit Pflegestufe 1 bis 3) mon...mehr

Rz. 13 Fuchs, Schnittstellenmanagement und Integrierte Versorgung aus rechtlicher und sozialpolitischer Sicht, Das Rehabilitationsrecht in der Praxis der Sozialleistungsträger 2009 S. 70. Kukla, Die pflegerische Versorgung – Anspruch, Wirklichkeit und notwendige Weiterentwicklung, KrV 2000 S. 129. Roth, Auflösung oder Konsolidierung korporatistischer Strukturen durch die Pfleg...mehr

2.1 Sicherstellung der pflegerischen Versorgung Rz. 2 Durch Abs. 1 Satz 1 wird den Pflegekassen der Auftrag erteilt, die pflegerische Versorgung ihrer Versicherten verantwortlich sicherzustellen. Konkretisiert wird dieser Sicherstellungsauftrag mit der Vorschrift des § 69 Satz 1. Danach haben die Pflegekassen im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gle...mehr

Rz. 5 Die Pflegeberatung wird von Pflegeberater/-innen der Pflegekasse oder einer sonstigen Beratungsstelle, z. B. Pflegestützpunkte i. S. d. § 7c (§ 92c bis 31.12.2015) durchgeführt. Auf Wunsch des Pflegebedürftigen erfolgt sie in häuslicher Umgebung bzw. in der Einrichtung, in welcher der Pflegebedürftige stationär betreut wird. Ebenfalls auf Wunsch des Pflegebedürftigen e...mehr

Rz. 30 Über die gewonnenen Erkenntnisse erhält die Pflegekasse (oder das private Versicherungsunternehmen, die Beihilfestelle) des Pflegebedürftigen mit dessen Zustimmung mittels einheitlichem Meldeformular die entsprechende Mitteilung (z. B. Veränderung des Pflegezustandes, auch Anregungen für Rehabilitationsmaßnahmen). Eine Durchschrift der Mitteilung erhält der Pflegebedü...mehr

Rz. 26 Die Pflegeeinsätze dienen dem Zweck, die Qualität der häuslichen Pflege zu sichern und Defizite frühzeitig zu erkennen. Die Pflegefachkraft, die frühzeitig eine gesundheitliche Überforderung der Pflegeperson feststellt, kann durch Beratung und Hilfestellung, durch Hinweis auf Pflegekurse, Tagespflege usw. auf eine Entlastung der Pflegeperson hinwirken und damit im Ein...mehr

Rz. 13 Der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger haben die Pflegekasse ohne schuldhaftes Zögern zu benachrichtigen, wenn sich wegen der Art, Schwere oder Dauer einer Krankheit oder Behinderung der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn bereits Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Dab...mehr

Rz. 10 Mit der institutionalisierten Einführung von Pflegeberatung in das Angebotsspektrum der Pflegeversicherung hatte der Gesetzgeber einen Bereich betreten, in welchem wenig bis gar keine Erfahrungswerte vorliegen. Veröffentlicht wurde bisher Erfahrungswerte im 6. Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung und den Stand der pflegerischen Versorgung in der Bundesr...mehr

Rz. 14 Mit der Neufassung des Satzes 3 durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008 – mit dem PSG I v. 17.12.2014 ab 1.1.2015 in Abs. 1 Satz 3 geregelt – ist nunmehr auch klargestellt, dass alle anderen Pflegepersonen den jeweiligen Sachleistungsbetrag in Anspruch nehmen können. Wird die Verhinderungspflege demnach durch entfernte Verwandte/Verschwägerte (ab dem 3. ...mehr

Rz. 20 Der Anspruch auf Pflegegeld erlischt grundsätzlich mit dem Ende der Mitgliedschaft, die – u. a. neben dem Wegfall der Voraussetzungen für die Versicherungspflicht – spätestens mit dem Tod endet. Obwohl das Pflegegeld monatlich im Voraus zu zahlen ist, ist der Anspruch davon abhängig, dass die Voraussetzungen Tag für Tag erfüllt sind. Dieser Grundsatz wird im Falle des ...mehr

Rz. 8 In Abs. 1 Satz 2 und 3 hat der Gesetzgeber geregelt, ab wann die Leistungen der Pflegeversicherung erbracht werden. Das Gesetz stellt auf den Zeitpunkt der Antragstellung ab, verlangt jedoch zusätzlich die Erfüllung der (sonstigen) Anspruchsvoraussetzungen. Lag Pflegebedürftigkeit bereits mehr als einen Monat vor Antragstellung vor, so werden die Leistungen vom Beginn d...mehr

Rz. 14 Technische Pflegehilfsmittel sollen gemäß Abs. 3 Satz 1 in geeigneten Fällen vorrangig leihweise zur Verfügung gestellt werden. Der Gesetzgeber hat sich aus Gründen der Wirtschaftlichkeit von der Vorstellung leiten lassen, dass Hilfsmittel, die nicht zum Verbrauch bestimmt sind, regelmäßig wieder verwendet werden können (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 113 f.). Ein Anspruch ka...mehr

Rz. 19 Begibt sich ein pflegebedürftiger Versicherter bis zu 6 Wochen im Kalenderjahr ins Ausland, ist das Pflegegeld weiter zu gewähren; darüber hinaus ruht der Anspruch (§ 34 Abs. 1 Nr. 1). Mit Urteil des EuGH v. 5.3.1998 (C-160/96) wurde für den Bereich der EU-Mitgliedstaaten diese Ruhenswirkung aufgehoben. Nunmehr gilt, dass die nach der VO (EG) Nr. 883/2004 geregelte Sa...mehr

Rz. 3 Der Pflegebedürftige hat ein weitgehendes Wahlrecht bezüglich der Inanspruchnahme von Pflegeversicherungsleistungen. Eines seiner Wahlrechte versetzt ihn in die Lage, anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld zu beantragen. Antragsformulare hält die zuständige Pflegekasse bereit. Für den Fall, dass es sich um einen sog. Erstantrag handelt, veranlasst sie zunäc...mehr

Rz. 1 § 12 in seiner ursprünglichen Fassung trat durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I. S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft. Abs. 1 und 2 wurden durch Art. 10 des SGB IX v. 19.6.2001 (BGBl. I S. 1046), in Kraft ab 1.7.2001, geändert. Es handelt sich um Änderungen zur Anpassung an den Sprachgebrauch des SGB IX. An der Vorschrift wurden durch das Pfle...mehr

Rz. 25 Gemäß Abs. 4 steht es im pflichtgemäßen Ermessen (§ 39 SGB I) der Pflegekassen, Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen als Anspruchsberechtigtem zu bezuschussen. Dem Anspruch des Versicherten steht nicht entgegen, dass die Maßnahme bereits vor Beantragung des Zuschusses durchgeführt worden ist (BSG, Urteil v. 14.12.2000, B 3 P 1...mehr

Rz. 3 Unter den im nachfolgenden Teil beschriebenen Voraussetzungen billigt der Gesetzgeber dem Pflegebedürftigen einen Rechtsanspruch auf teilstationäre Pflege ohne zeitliche Begrenzung zu. Er lässt der Pflegekasse im Falle der erfüllten Voraussetzungen in Verbindung mit der Willenserklärung (Antrag) des Pflegebedürftigen keinerlei Ermessensspielraum. Rz. 4 Anders als bei de...mehr