Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Rz. 2 Zwar gibt es keine direkte Vorgängervorschrift zu § 53c. Allerdings war zuvor in § 53a unter dem Titel "Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste" die Kompetenz des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen zum Erlass von Richtlinien geregelt. Die Befugnis zum Erlass der Richtlinien ist im Zuge der Neuorganisation der Medizinischen Dienste gemäß § 53d Abs. 2 auf den Medizi...mehr

Rz. 2 Aus Gründen der Einheitlichkeit der Verbandsorganisation der Pflegekassen hat der Gesetzgeber entsprechend der für die Aufgaben auf Landesebene gemäß § 52 getroffenen Regelung auch die Erfüllung der Bundesaufgaben für den Bereich der Pflegeversicherung den Einrichtungen der gesetzlichen Krankenversicherung, namentlich ihren Spitzenverbänden, übertragen. Eigenständige B...mehr

Rz. 10 Durch die Verweisung auf § 217d SGB V stellt der Gesetzgeber sicher, dass bezüglich aller von dieser Vorschrift sachlich erfassten Bereiche für den Spitzenverband Bund der Pflegekassen gleiche Regelungen gelten wie sie auch für den Spitzenverband der Bund der Krankenkassen gesetzlich festgeschrieben sind. Hiernach untersteht der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gr...mehr

Rz. 2 Mit dem Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung zielte der Gesetzgeber auf eine stärkere Dienstleistungsorientierung des Begutachtungsverfahrens ab. Das Verfahren sollte transparenter und zügiger gestaltet werden (BT-Drs. 17/9369 S. 20). Dazu wurde der Pflegeversicherung die Möglichkeit eingeräumt, statt des Medizinischen Dienstes (MD) nunmehr auch unabhängige...mehr

Rz. 8 Bezüglich der Aufsicht über die Landesverbände der Krankenkassen in ihrer Aufgabe als Landesverband der Pflegekassen verweist § 52 Abs. 3 auf die Regelung des § 208 SGB V . Danach besteht gemäß § 87 Abs. 1 Satz 2 SGB IV auch im Bereich der Pflegeversicherung eine Rechtsaufsicht, die durch die dieselbe Behörde ausgeübt wird, die für den Landesverband der Krankenkasse im ...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt die Wahrnehmung der Verbandsaufgaben im Bereich der Pflegeversicherung. Das SGB XI verwendet den Begriff der Landesverbände der Pflegekassen. Die dabei angesprochenen Landesverbände sind keine eigenständigen rechtsfähigen Körperschaften. Vielmehr hat sich der Gesetzgeber dazu entschlossen, die in diesem Zusammenhang anfallenden Verbandsaufgaben un...mehr

Gesetz über die Sozialversicherung der selbständigen Künstler und Publizisten Vom 27. Juli 1981 (BGBl. I 1981, S. 705) Zuletzt geändert durch: Gesetz zur Umsetzung der Richtlinie (EU) 2019/882 des Europäischen Parlaments und des Rates über die Barrierefreiheitsanforderungen für Produkte und Dienstleistungen und zur Änderung anderer Gesetze vom 16. Juli 2021 (BGBl I 2021, S. 29...mehr

Das KSVG beruht auf zwei Säulen: der Versicherungspflicht und der Abgabepflicht. Die KSK prüft aufseiten der Versicherten, ob die Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach dem KSVG vorliegen, und errechnet die Zuschusshöhe zu den Beiträgen der Versicherungen. Sie sammelt die Beiträge der Versicherten und führt sie mit dem Zuschuss als sog. Gesamtsozialversicherungsbeitra...mehr

Rz. 9 Mit Wirkung zum 23.7.2015 hat der Gesetzgeber anstelle einer erneuten Zuschlagsregelung einen anderen Weg eingeschlagen und mit der Einfügung des Abs. 5 die nach § 116 Abs. 1 SGB X übergegangenen Schadenersatzansprüche der Kranken- und Pflegekassen gegenüber freiberuflichen Hebammen/freiberuflichen Entbindungspflegern auf solche Schädenfälle begrenzt, in denen die frei...mehr

Rz. 3a Die Änderung des Abs. 1 Satz 1 bezieht sich auf zum Teil geäußerte Unsicherheiten, ob sich die Qualitätssicherungsmaßnahmen nur auf die von Hebammen geleiteten Einrichtungen oder generell auf die Hebammenhilfe beziehen, und stellt endgültig klar, dass die Vertragspartner nach Abs. 1 sowohl die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen als auch di...mehr

Rz. 2a Nach § 1 des HebRefG umfasst der Hebammenberuf insbesondere die selbstständige und umfassende Beratung, Betreuung und Beobachtung von Frauen während der Schwangerschaft, bei der Geburt, während des Wochenbetts und während der Stillzeit, die selbstständige Leitung von physiologischen Geburten sowie die Untersuchung, Pflege und Überwachung von Neugeborenen und Säuglinge...mehr

Leitsatz 1. Zu den Bezügen des Kindes gehört der Anteil der Kapitalleistung einer Rentenversicherung mit Gewinnbeteiligung (Altvertrag), welcher von der Versicherungsgesellschaft erwirtschaftet wurde. Dagegen handelt es sich bei dem Teil der Auszahlung, der auf angesparten Beiträgen beruht, um Vermögen. 2. Die mangelnde Bestimmung eines Bezuges für Unterhaltszwecke muss sich ...mehr

Das Pflegezeitgesetz (PflegeZG) räumt Arbeitnehmern die Möglichkeit ein, sich von der Arbeit freistellen zu lassen, um pflegebedürftige nahe Angehörige zu betreuen. Als nahe Angehörige sind definiert: Großeltern, Eltern, Schwiegereltern, Ehegatten, Lebenspartner, Partner einer eheähnlichen Gemeinschaft, Geschwister sowie Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder – auch die des Ehegatt...mehr

Rn. 167 Stand: EL 153 – ET: 10/2021 Der Pflege-Pauschbetrag setzt bis VZ 2020 voraus, dass die pflegebedürftige Person nicht nur vorübergehend hilflos ist. Der Begriff Hilflosigkeit ist in S 3 des § 33b Abs 6 EStG entsprechend dem neu gefassten § 35 Abs 1 BVG geregelt. Diese Regelung gilt seit dem VZ 1995. Mit dieser entsprechenden Normierung hat der Gesetzgeber insb erreicht...mehr

Rz. 453 [Steuervergünstigungen für Menschen mit Behinderung → Zeilen 4–9] Menschen mit (körperlicher, geistiger oder psychischer) Behinderung können ab einem Grad der Behinderung von 20 % behinderungsbedingte (Mehr-)Kosten als außergewöhnliche Belastungen steuermindernd geltend machen. Es besteht die Wahlmöglichkeit, die Kosten im Einzelnen nachzuweisen und nach Abzug der Eig...mehr

Rz. 135 Der sachliche Wert von Dienstleistungen lässt sich auch im Sinne von § 612 BGB als die Kosten der üblichen Vergütung feststellen:[333] Heute kann man Pflege und Alltagsbegleitung durch Dritte "einkaufen". Sie werden von professionellen Pflege-/Betreuungsdiensten erbracht, und seit 2008 auch von ausgebildeten Alltagsbegleitern.mehr

Rz. 75 Die vorstehende Empfehlung hat vor allem dann besondere Bedeutung, wenn es darum geht, bei Zuwendungen an behinderte Menschen im Rahmen des Bedürftigen-/Behindertentestaments oder lebzeitiger Zuwendungen zu prüfen, ob dem behinderten Menschen etwas zugewendet werden kann, ohne dass es in einem nachrangigen Leistungssystem (z.B. SGB II, SGB XII oder SGB IX) auf den Bed...mehr

Rz. 397 Grundsätzlich gilt in der Sozialhilfe, dass sie nur geleistet werden kann, wenn kein eigenes bedarfsdeckungsbereites Einkommen oder Vermögen vorliegt. Trotz vorhandenen Einkommens und/oder Vermögen kann es ausnahmsweise im sozialhilferechtlichen Leistungstatbestand dazu kommen, dass der Sozialhilfeträger leistet. Das liegt daran, dass das grundsätzlich geltende Netto...mehr

Rz. 127 Der Zuwendungsempfänger kann sich verpflichten bzw. verpflichtet haben, dem Zuwendenden "Pflege und Wart" zu erbringen. Die Pflegeverpflichtung kann durch Eintragung einer Reallast (§ 1105 BGB) im Grundbuch gesichert sein. Der Zuwendungsempfänger kann sich der sofortigen Zwangsvollstreckung wegen der Pflegeverpflichtung unterwerfen (§ 794 Abs. 1 Nr. 5 ZPO) und der Zu...mehr

Rz. 16 Die DGUV ist der Spitzenverband der Unfallversicherungsträger. Ausgenommen hiervon sind die landwirtschaftlichen Unfallversicherungsträger. Für die landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften, die landwirtschaftlichen Alterskassen, die landwirtschaftlichen Kranken- und Pflegekassen wurde zum 1.1.2009 der Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung erric...mehr

Rz. 1a Die Möglichkeit, Rechtsverletzungen festzustellen, hängt vom Stand der Information über die Tätigkeit der Versicherungsträger ab. Aus diesem Grund ist der Aufsicht in Abs. 1 ein umfassendes Prüfungs- und Auskunftsrecht eingeräumt worden. Die Verwendung des Begriffs der Geschäftsführung bedeutet keine Einschränkung des Prüfrechts. Neben der Tätigkeit der Verwaltung sin...mehr

Rz. 2 Aufsichtsbehörde des Bundes ist grundsätzlich das Bundesamt für Soziale Sicherung. Das BMAS ist grundsätzlich nach Abs. 1 auf den Gebieten der Unfallverhütung (§ 87 Abs. 2) zuständig für die Aufsicht über die bundesunmittelbaren Versicherungsträger. Es genehmigt die Unfallverhütungsvorschriften der bundesunmittelbaren Unfallversicherungsträger im Benehmen mit den zustä...mehr

Rz. 19 Für die Erbringung von Pflegeleistungen sind nicht nur verschiedene Leistungsträger zuständig, sondern rechtlich zu unterscheiden sind auch verschiedene Formen der Pflege: Die häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V wird im eigenen Haushalt durch ambulante Pflegekräfte (dazu § 132 SGB V) erbracht, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder wenn...mehr

Rz. 21 Der Betroffene kann gegen die Zuerkennung des Pflegegrades Widerspruch einlegen mit dem Ziel, dass ein höherer Pflegegrad anerkannt wird. Unabhängig davon kann er jederzeit die Erhöhung des Pflegegrades beantragen. Umgekehrt kann auch die Pflegekasse – sofern z.B. das letzte Gutachten dazu Anlass gibt –, in angemessenem Zeitabstand in eine Überprüfung eintreten. Bei de...mehr

Rz. 18 Herr K hat bei der Pflegekasse einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung für kombinierte Pflegesachleistung durch den Pflegedienst und Pflegegeld für die Pflege durch seine Ehefrau nach dem Pflegegrad 4 beantragt. Nach einem schweren Schlaganfall ist Herr K rechts halbseitig gelähmt. Im linken Kniegelenk hat er bewegungsunabhängig schwerste schmerzhafte Beschw...mehr

Rz. 22 Muster 37.5: Widerspruch – Höherer Pflegegrad Muster 37.5: Widerspruch – Höherer Pflegegrad An die XY Pflegekasse _____ Namens und in Vollmacht des K beantragen wir, den Bescheid vom _____ aufzuheben und Leistungen nach §§ 36, 37 SGB XI i.V.m. § 15 Abs. 3 Nr. 4 SGB XI nach dem Pflegegrad 4 zu gewähren. (Hinweis: Eine Antragstellung im Widerspruchsverfahren ist nicht unbe...mehr

Rz. 248 Seit dem Inkrafttreten der Rentenreform durch das RRG 1992 ergibt sich mit Wirkung vom 1.1.1992 hinsichtlich der Behandlung von Beiträgen, die von Sozialleistungen zu zahlen sind (vgl. § 116 Abs. 1 SGB X), eine erneute Änderung der Rechtslage. Nach § 3 S. 1 Nr. 3 SGB VI sind Personen in der Zeit, für die sie von einem Leistungsträger Krankengeld, Verletztengeld, Vers...mehr

Rz. 103 Zur Verjährung im Einzelnen vgl. § 21 Rdn 1 ff. Rz. 104 Soweit der Forderungsübergang – wie im Fall des § 116 SGB X – im Augenblick des Unfalls eintritt, stehen sich der kraft Gesetzes übergegangene und der beim Geschädigten verbliebene Anspruch (z.B. Schmerzensgeldanspruch) trotz gleichen Ursprungs und gleicher Rechtsnatur von Anfang an als selbstständige Forderungen...mehr

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Rz. 389 Der Sozialversicherungsträger muss aktivlegitimiert sein. Dies ist der Fall, soweit auf ihn Schadensersatzansprüche des Geschädigten nach § 116 SGB X übergegangen sind (Rdn 1 ff.). Im Streitfall hat der Sozialversicherungsträger seine Aktivlegitimation zu beweisen. Auch dürfen keine Gründe vorliegen, die den Rechtsübergang ausschließen. Zu denken ist hier an die eine...mehr

Rz. 178 Der Schadensersatzanspruch geht auf den Versicherungsträger oder Träger der Sozialhilfe über, soweit dieser aufgrund des Schadensereignisses Sozialleistungen zu erbringen hat. Rz. 179 Versicherungsträger sind die Sozialversicherungsträger (allgemein § 4 SGB I), und zwar die gesetzlichen Krankenkassen (§ 21 SGB I, § 4 SGB V), die Berufsgenossenschaften (gesetzliche Unf...mehr

Rz. 33 Wird für die Pflege im eigenen Haushalt eine Pflegekraft eingestellt, hat der Schädiger die dafür aufgewendeten Kosten brutto zu erstatten. Rz. 34 Auch der Betreuungsaufwand naher Angehöriger ist ersatzpflichtig.[88] Bei verletzungsbedingter Pflegebedürftigkeit sind als Teil des Anspruchs des Verletzten auf Ersatz eines Mehrbedarfs vom Schädiger die Pflegedienste auch ...mehr

Rz. 18 Zwar legt § 116 Abs. 1 SGB X nach seinem Wortlaut nicht ausdrücklich den für den Forderungsübergang maßgeblichen Zeitpunkt fest. Indessen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs auf den Augenblick des schädigenden Ereignisses abzustellen. Der Ersatzanspruch geht daher grundsätzlich – "in aller Regel"[32] – im Zeitpunkt des Schadensereignisses über...mehr

Rz. 429 Leistungsträger sind die Sozialversicherer, und zwar die gesetzliche Krankenkasse (§ 21 SGB I), die gesetzliche Unfallversicherung (§ 22 SGB I) und die gesetzliche Rentenversicherung einschließlich der Altershilfe für Landwirte (§ 23 SGB I). Ihnen gleichgestellt ist durch gesetzliche Anordnung (§ 116 Abs. 1 SGB X) der Träger der Sozialhilfe (§ 28 SGB I). Weiterhin is...mehr

Rz. 44 Durch den angeordneten Forderungsübergang erhält der Sozialversicherungsträger die volle Gläubigerstellung, die, den Forderungsübergang hinweggedacht, dem Verletzten zugestanden hätte (Austausch des Gläubigers). Dies bedeutet, dass sich Inhalt und Umfang der Schadensersatzforderung durch den Übergang nicht ändern. Der Sozialversicherungsträger kann m.a.W. nur in die R...mehr

Rz. 114 Ansprüche der Sozialversicherungsträger im Regressweg aus § 116 SGB X kommen bei Arbeitsunfällen weder gegen die Behörde als Unternehmer noch gegen andere Betriebsangehörige infrage (§§ 104, 105 SGB VII). Rz. 115 Dementsprechend besteht aber die Regressmöglichkeit der Sozialversicherungsträger nach § 110 SGB VII. Für die Berufsgenossenschaft ist dies mit Rücksicht auf...mehr

Die Kranken- und Pflegekassen, die Rentenversicherungsträger und die Bundesagentur für Arbeit benötigen zur Erfüllung ihrer Aufgaben von allen Arbeitgebern, und damit auch von den Vereinen, Informationen über die bei ihnen beschäftigten Arbeitnehmer. Deshalb sind von allen Arbeitgebern für die bei ihnen Beschäftigten Meldungen zu erstatten. Grundlage für das Meldeverfahren in...mehr

Rz. 13 Die Pflegevergütung ist von den Pflegebedürftigen oder deren Kostenträgern zu tragen (Abs. 1 Satz 2). In der Praxis stellt die unmittelbare Kostentragung durch die Pflegekasse und ggf. ergänzend den Träger der Sozialhilfe den Regelfall dar. Die Leistungen nach Maßgabe der §§ 36, 38 oder 41 bis 43 stellen Sachleistungen dar mit der Folge, dass der Kostenträger unmittelba...mehr

Rz. 2 Abs. 1 Satz 1 enthält eine Legaldefinition für den Begriff der Pflegevergütung. Danach ist die Pflegevergütung die leistungsgerechte Vergütung für die allgemeinen Pflegeleistungen. Sie wird an beide Gruppen von Pflegeeinrichtungen i. S. v. § 71 Abs. 1 und 2 erbracht, also an Pflegeheime wie Pflegedienste. Leistungserbringer i. S. d. § 77 unterfallen nicht dem Regelungs...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift zielt darauf ab, die gelegentlich als unzureichend bezeichnete ambulante ärztliche Betreuung von Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen zu verbessern, Schnittstellenprobleme abzubauen und der gesetzlichen Krankenversicherung damit unnötige Transport- und Krankenhauskosten zu ersparen. Insbesondere an Wochenenden und zu anderen sprechstunden...mehr

Rz. 2 Das Recht der sozialen Pflegeversicherung überträgt den Pflegekassen mittels verschiedener Vorschriften (vgl. §§ 8, 12, § 28 Abs. 3, §§ 69 und 113) eine erhebliche Mitverantwortung bei der Schaffung und Erhaltung qualitativ hochwertiger Pflege. Bestandteil der Qualitätssicherung ist in diesem Zusammenhang die Ausbildung einer ausreichenden Anzahl qualifizierter Altenpf...mehr

Rz. 11 Die für einen Vertrag über die besondere Versorgung infrage kommenden Leistungserbringer sind in Abs. 3 der Vorschrift abschließend aufgeführt. Inhaltlich entspricht Abs. 3 zunächst weitgehend dem bisherigen § 140 b Abs. 1, ist aber mit Wirkung zum 1.1.2021 nochmal erweitert worden. Zu den potenziellen Vertragspartner zählen nach Nr. 1 alle nach Kapitel 4 SGB V zur Ver...mehr

Rz. 1a Die Regelung steht am Anfang des Achten Kapitels und betrifft nach ihrer Zweckbestimmung allgemein die Finanzierung sowohl der Pflegeheime in der stationären Pflege als auch der Pflegedienste in der ambulanten Pflege. Rz. 1b Die darin aufgestellten Grundsätze betreffen sowohl das Verhältnis der Pflegeheime und Pflegedienste (Leistungserbringer) zu den Pflegebedürftigen...mehr

Rz. 7 Während Abs. 2 Satz 4 Nr. 2 die Berücksichtigung der Ausbildungsvergütung im Rahmen landesrechtlicher Umlageverfahren in der Vergütungsvereinbarung zunächst gänzlich ausschließt, lässt Abs. 3 eingeschränkt und abhängig von eindeutigen Voraussetzungen die Umlage in der Vergütung der allgemeinen Pflegeleistungen wieder zu. Die Voraussetzungen knüpfen an die Regelungen der...mehr

Rz. 15 In Abs. 4 hat der Gesetzgeber das Recht, das vor dem 1.7.1997 aufgrund des § 132 a. F. galt, übernommen. Eine besondere, durch Verwaltungsakt auszusprechende Zulassung zur Versorgung sieht das Gesetz bei häuslicher Krankenpflege nicht vor. Soweit die Krankenkassen zur Gewährung der häuslichen Krankenpflege nicht selbst geeignete Personen anstellen (vgl. Abs. 4 Satz 13...mehr

Rz. 24 Nach der Präambel der Anlage 27 zum BMV-Ä verfolgen die Vertragsärzte und Pflegeeinrichtungen gemeinsam das Ziel, die an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen miteinander zu vernetzen sowie die Kommunikation und Zusammenarbeit zu stärken. Um diese verbesserte Versorgung für alle Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen sicherzustellen, werden auf der Grundla...mehr

Rz. 27 Der mit Wirkung zum 1.1.2019 eingeführte Abs. 2a verpflichtet die Selbstverwaltung der Bundesebene, einheitliche und verbindliche Anforderungen für die elektronische Kommunikation zwischen den stationären Pflegeeinrichtungen und den mit ihnen kooperierenden Ärzten zu bestimmen, damit die elektronische Zusammenarbeit schnittstellen- und sektorenübergreifend erfolgen ka...mehr

Rz. 5 Das Mitberatungsrecht der sachkundigen Personen der Interessenvertretungen auf der Bundesebene schließt das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung ein und bezieht sich nach Abs. 2 auf die Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss. "Mitberaten" bedeutet, dass nach der jeweiligen Geschäftsordnung die sachkundigen Personen der Interessenvertretungen zu den Sitzung...mehr

Rz. 29 Die Regelungen über die Bewertung (Evaluation) der Auswirkungen der ambulanten Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen auf das Versorgungsgeschehen in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung einschließlich der finanziellen Auswirkungen auf die Krankenkassen sind durch das HPG mit Wirkung zum 8.12.2015 in Abs. 3 neu gefasst worden. Die Neufassung hat die bisher v...mehr

Rz. 7 Abs. 5 erfasst die ergänzende Aufgabe des GKV-Spitzenverbandes und der für die Erbringung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene, das Nähere zum Verfahren des Nachweises der Zahl der stationär behandelten Patientinnen und Patienten nach Abs. 2 durch die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu regeln. Dabei geht es in...mehr