Sommer, SGB V § 33 Hilfsmittel / 2.11 Ärztliche Verordnung (Abs. 5a)

Rz. 23

Das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung schließt den Leistungsanspruch auf ein Hilfsmittel grundsätzlich nicht aus (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 16.9.1999, B 3 KR 1/99 R; Urteil v. 28.6.2001, B 3 KR 3/00 R; Urteil v. 10.3.2010, B 3 KR 1/09 R). Durch den mit Wirkung zum 30.10.2012 durch das PNG (vgl. Rz. 6) eingefügten Abs. 5a hat der Gesetzgeber nunmehr klargestellt, dass entsprechend dieser Rechtsprechung für die Versorgung mit Hilfsmitteln zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung eine vertragsärztliche Verordnung nicht generell erforderlich ist. Vielmehr ist nach Satz 1 eine vertragsärztliche Verordnung für die Beantragung von Leistungen nach den Abs. 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Durch diese Regelung sollen die Versicherten, ihre Angehörigen, die Vertragsärztinnen und -ärzte sowie die Leistungserbringer von bürokratischem Aufwand entlastet und die Versorgungsprozesse vereinfacht werden. Ein Verzicht auf die vertragsärztliche Versorgung kann auch bei dauerhaft benötigten, zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln in Betracht kommen (BT-Drs. 17/10170 S. 25). Abweichend hiervon können die Krankenkassen zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung nach Abs. 5a Satz 2 eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hatte sich im Gesetzgebungsverfahren nachhaltig gegen die Einführung des Abs. 5a ausgesprochen, da aus ihrer Sicht auch für die Hilfsmittelversorgung die Diagnose und Indikationsstellung des Vertragsarztes für die Versorgungssicherheit des Patienten erforderlich sei (Stellungnahme veröffentlicht auf der Homepage der KBV im Internet unter http://www.kbv.de).

Rz. 23a

Der durch das PSG II (vgl. Rz. 6a) in Abs. 1 angefügte Satz 6 und der in Abs. 5a angefügte Satz 3 stellen durch die Verweisung auf § 18b Abs. 3 SGB XI (bis 30.9.2023 § 18 Abs. 6a SGB XI) klar, dass es in diesen Fällen keiner vertragsärztlichen Verordnung bedarf. Nach 18 Abs. 6a SGB XI gilt eine Empfehlung des MDK oder eines von der Pflegekasse beauftragten Gutachters zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung als Antrag zu Leistungsgewährung, wenn der Versicherte zustimmt. Die Notwendigkeit der Verordnung nach § 40 Abs. 1 Satz 2 SGB XI wird ebenso wie die Erforderlichkeit des empfohlenen Hilfsmittels nach § 33 vermutet. Mit dieser Regelung ist eine Entlastung der Versicherten und ihrer Angehörigen beabsichtigt.

Rz. 23b

Das GVWG (vgl. Rz. 6e) hat die Verweisung auf (den neuen) § 40 Abs. 6 SGB XI erweitert. Danach wird die Erforderlichkeit für bestimmte, durch den Spitzenverbandbund der Krankenkassen in Richtlinien festzulegende Hilfsmittel, die den Zielen des § 40 Abs. 1 SGB XI dienen, vermutet, wenn eine entsprechende Empfehlung einer Pflegefachkraft vorliegt, die den antragstellenden Versicherten pflegerisch betreut.