Sommer, SGB V § 275b Durchführung und Umfang von Qualitä ... / 2.1.1 Regelprüfungen (Satz 1)

Rz. 3

Regelprüfungen werden regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr durchgeführt (§ 114 Abs. 2 Satz 1 SGB XI). Geprüft werden Leistungserbringer,

• mit denen die Krankenkassen Verträge

  • über die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege (§ 132 a Abs. 4) oder
  • außerklinische Intensivpflege (§ 132l Abs. 5) geschlossen haben und
• die nicht bereits als Pflegedienst unter die Regelprüfung nach § 114 Abs. 2 SGB XI fallen.

Betroffen sind die ambulanten Pflegedienste, die ausschließlich Leistungen der häuslichen Krankenpflege für die Krankenkassen und keine Pflegesachleistungen für die Pflegekassen erbringen (BT-Drs. 18/9518). Diese Pflegedienste stellen nur einen kleinen Teil (rund 200 bis 300 von insgesamt rund 12.000) aller ambulant tätigen Pflegedienste dar. Die Prüfungen sind ggf. mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden (§ 114 Abs. 3 SGB XI) abzustimmen.

Geprüft werden auch Leistungserbringer außerklinischer Intensivpflege. Es handelt sich um eine Folgeänderung zur Ausgliederung des Anspruchs auf außerklinische Intensivpflege (BT-Drs. 19/19368 S. 39). Geprüft werden Leistungserbringer, die die Leistung ambulant in der Wohnung des Versicherten erbringen.

Rz. 4

Geprüft werden

• wesentliche Aspekte des Pflegezustandes,
• die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität),
• der Ablauf, die Durchführung und die Evaluation der Leistungserbringung (Prozessqualität),
• die unmittelbaren Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität),
• die Qualität der allgemeinen Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege, der Betreuung einschließlich der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung, der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und
• die Abrechnung der erbrachten Leistungen.

Rz. 5

Auftraggeber sind die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen. Über den Prüfauftrag ist von Landesverbänden und Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu beschließen.