Versicherungspflichtig in der privaten Pflegeversicherung sind Personen, die bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen gegen das Risiko der Krankheit mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind.[1] Sie sind verpflichtet, bei diesem oder einem anderen Unternehmen einen Pflegeversicherungsvertrag für sich und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, die in der sozialen Pflegeversicherung in der Familienversicherung zu versichern wären, abzuschließen. Ein anderes Krankenversicherungsunternehmen kann innerhalb von 6 Monaten nach Eintritt der privaten Krankenversicherungspflicht gewählt werden.
Beamte und andere Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit einen Anspruch auf Beihilfe haben und nicht Mitglied in der sozialen Pflegeversicherung sind, müssen einen privaten Pflegeversicherungsvertrag abschließen, der beihilfekonform ist. Entsprechendes gilt für
- Heilfürsorgeberechtigte, die nicht in der sozialen Pflegeversicherung versichert sind,
- Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse und
- Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten.
Der Versicherungsvertrag muss nach Art und Leistungsumfang dem Versicherungsschutz in der sozialen Pflegeversicherung entsprechen. Die Regelung des § 23 SGB XI, dass bei Bestehen einer privaten Krankenversicherung Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nicht möglich ist, wurde zunächst vom Bundessozialgericht[2] und später vom Bundesverfassungsgericht als verfassungskonform bestätigt[3]
Die Regelungen gelten entsprechend für Mitglieder von Solidargemeinschaften, deren Mitgliedschaft gem. § 176 Abs. 1 SGB V als ein mit dem Anspruch auf freie Heilfürsorge oder einer Beihilfeberechtigung vergleichbarer Anspruch i. S. d. § 193 Abs. 3 Satz 2 Nr. 2 VVG gilt und die ohne die Mitgliedschaft in der Solidargemeinschaft nach § 193 Abs. VVG verpflichtet wären, eine Krankheitskostenversicherung abzuschließen.[4]
Personen, die stationär gepflegt werden und bereits Pflegeleistungen nach
- § 35 Abs. 6 BVG (oder einer entsprechend anzuwendenden Vorschrift),
- § 74 Satz 1 Nr. 1 SGB XIV oder Pflegeleistungen für Geschädigte nach § 146 Abs. 2 SGB XIV i. V. m. § 43 SGB XI,
- § 44 SGB VII (Unfallversicherung) oder
- § 34 BeamtVG
erhalten, sind nicht zum Abschluss eines privaten Pflegeversicherungsvertrags verpflichtet.[5]
Im Übrigen ist auch für Ansprüche aus der privaten Pflegeversicherung die Sozialgerichtsbarkeit zuständig.[6]
Abgeordnete und ehemalige Abgeordnete mit Versorgungsbezügen müssen gegenüber dem jeweiligen Parlamentspräsidenten nachweisen, dass sie sich gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert haben.[7]
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