Versicherungspflicht (Pflegeversicherung)

Zusammenfassung

 

Begriff

Die Pflegeversicherung ist ein eigenständiger Zweig in der Sozialversicherung. Sie erstreckt sich auf alle Personen, die Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung sind.

 

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung ist in den §§ 20 bis 21 SGB XI geregelt. Für Versicherte von privaten Krankenversicherungsunternehmen ist die Versicherungspflicht in § 23 SGB XI definiert. § 24 SGB XI regelt die Versicherungspflicht der Abgeordneten.

1 Pflichtversichert in der sozialen Pflegeversicherung

Pflichtversichert in der sozialen Pflegeversicherung sind alle Pflichtmitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung. Das sind

  • Arbeitnehmer, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, es sei denn, dass es sich um eine versicherungsfreie geringfügige Beschäftigung handelt. Für die Dauer des Bezugs von Kurzarbeitergeld nach dem SGB III bleibt die Mitgliedschaft als Versicherungspflichtiger erhalten;
  • Bezieher von Vorruhestandsgeld;
  • Bezieher von Arbeitslosengeld I und II;
  • Landwirte und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen (im Rahmen des KVLG 1989);
  • selbstständige Künstler und Publizisten (im Rahmen des KSVG);
  • Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden;
  • Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben;
  • Behinderte Menschen, die in Behinderten- oder Blindenwerkstätten beschäftigt oder in Heimarbeit für diese Einrichtungen tätig sind;
  • Behinderte Menschen in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen, die in gewisser Regelmäßigkeit 20 % der Leistung eines voll Erwerbsfähigen mit gleichartiger Tätigkeit erbringen;
  • Studenten und Praktikanten;
  • Postulanten und Novizen, die während ihrer Ausbildung noch keine satzungsmäßigen Mitglieder ihrer Gemeinschaft sind;
  • Rentner und Rentenantragsteller.

1.1 Von der Krankenversicherungspflicht befreite Personen

Für Personen, die sich von der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung haben befreien lassen, besteht keine Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung nach § 20 SGB XI. Der Ausschluss von der sozialen Pflegeversicherung ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts verfassungsmäßig nicht zu beanstanden.

1.2 Keine Krankenversicherungspflicht in den letzten 10 Jahren

Von einer versicherungspflichtigen Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit ist nicht auszugehen, wenn sie von untergeordneter wirtschaftlicher Bedeutung ist und in den letzten 10 Jahren keine Versicherungspflicht in der Kranken- oder Pflegeversicherung vorgelegen hat. Hierbei handelt es sich um eine – allerdings widerlegbare (muss vom Betroffenen bewiesen werden) – Vermutung, die der Vermeidung missbräuchlicher Ausnutzung der sozialen Pflegeversicherung, z. B. durch Rückkehr aus der privaten Versicherung, dient. Da eine Versicherungspflicht in der Krankenversicherung auch Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung auslöst, hat diese Regelung jedoch praktisch kaum Bedeutung.

1.3 Freiwillig Krankenversicherte und sonstige Personen

Pflichtversichert in der sozialen Pflegeversicherung sind auch

  • die freiwilligen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung.
    In diesen Fällen hat über Versicherungspflicht und Beitragshöhe die zuständige Pflegekasse und nicht die Krankenkasse zu entscheiden;
  • sonstige Personen i. S. v. § 21 SGB XI, die weder gesetzlich noch privat für den Krankheitsfall versichert sind. Die Regelung gilt für Personen mit inländischem Wohnsitz, die

    • nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder in entsprechender Anwendung des BVG Anspruch auf Heilbehandlung oder Krankenbehandlung haben;
    • Kriegsschadensrente nach dem Lastenausgleichsgesetz oder dem Reparationsschädengesetz oder eine laufende Beihilfe nach dem Flüchtlingshilfegesetz beziehen;
    • ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem BVG oder in entsprechender Anwendung dieses Gesetzes beziehen;
    • laufende Leistungen zum Unterhalt und Leistungen der Krankenhilfe nach dem SGB VIII beziehen;
    • krankenversorgungsberechtigt nach dem Bundesentschädigungsgesetz sind;
    • Soldaten auf Zeit sind.

2 Pflicht zur Versicherung in der privaten Pflegeversicherung

Versicherungspflichtig in der privaten Pflegeversicherung sind Personen, die bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen gegen das Risiko der Krankheit mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind. Sie sind verpflichtet, bei diesem oder einem anderen Unternehmen einen Pflegeversicherungsvertrag für sich und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, die in der sozialen Pflegeversicherung in der Familienversicherung zu versichern wären, abzuschließen. Ein anderes Krankenversicherungsunternehmen kann innerhalb von 6 Monaten nach Eintritt der privaten Krankenversicherungspflicht gewählt werden.

Beamte und andere Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit einen Anspruch auf Beihilfe haben und nicht Mitglied in der sozialen Pflegeversicherung sind, müssen einen privaten Pflegeversicherungsvertrag abschließen, der beihilfekonform ist. Entsprechendes gilt für

  • Heilfürsorgeberechtigte, die nicht in der sozialen Pflegeversicherung versichert sind,
  • Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse und
  • Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten.

Der Versicherungsvertr...

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