Sommer, SGB XI § 91 Kostenerstattung / 2.2 Eingeschränkte Kostenerstattung

Rz. 4

Die nach dieser Vorschrift vorgesehene Kostenerstattung ist zunächst beschränkt auf den Anteil der pflegebedingten Aufwendungen. Dieser Anteil deckt sich mit den durch Pflegesätze finanzierten Pflegeleistungen nach § 84.

Rz. 5

Darüber hinaus richtet sich die Erstattung nach der Höhe des individuellen Leistungsanspruchs des Pflegebedürftigen nach dem Dritten Abschnitt des Vierten Kapitels. Sie darf jedoch 80 % der leistungsrechtlichen Obergrenzen nicht überschreiten.

Beispiel 1:

•	ambulante Pflege gemäß § 36
•	Preis der Pflegeeinrichtung für "Pflege"	1.150,00 EUR mtl.
•	leistungsrechtliche Obergrenze (hier: Pflegestufe II)	1.040,00 EUR mtl.
=	Kostenerstattung 80 % von 1.040,00 EUR	832,00 EUR mtl.

Beispiel 2:

•	stationäre Pflege gemäß § 43
•	Preis des Pflegeheimes für "Pflege"	1.750,00 EUR mtl.
	(= 80 % von 75 % des Heimentgelts)
•	leistungsrechtliche Obergrenze (Pauschbetrag)	1.510,00 EUR mtl.
	(hier: Pflegestufe III)
=	Kostenerstattung 80 % von 1.510,00 EUR	1.208,00 EUR mtl.

Beispiel 3:

•	ambulante Pflege gemäß § 36
•	Preis der Pflegeeinrichtung für "Pflege"	1.200,00 EUR mtl.
•	leistungsrechtliche Obergrenze (hier: Pflegestufe III)	1.510,00 EUR mtl.
=	80 % von 1.510,00 EUR	1.208,00 EUR mtl.
	aber
	100 % des Rechnungsbetrages	1.200,00 EUR mtl.
=	Kostenerstattung	1.200,00 EUR mtl.

Rz. 6

Damit ist die Kostenerstattung absolut beschränkt; das Gesetz verbietet auch eine darüber hinausgehende Kostenerstattung durch den Sozialhilfeträger (vgl. Abs. 2 Satz 3). Dies soll verhindern, dass "vertragslose" Einrichtungen mit Pflegebedürftigen Preisvereinbarungen zulasten der Sozialhilfe abschließen und dadurch das Vergütungssystem nach dem SGB XI unterlaufen.

Rz. 6a

Das LSG Niedersachsen schließt aus der Tatsache, dass die Kostenerstattungsnorm des § 91 nicht in Kapitel 4 Abschnitt 3 des Gesetzes, sondern im 8. Kapitel geregelt ist, das Verbot einer anteiligen Gewährung von Pflegegeld gemäß § 38 neben der Kostenerstattung nach § 91 (LSG Niedersachsen, Urteil v. 26.5.1998, L 3 P 60/97, Breithaupt 1998 S. 808).