LSG Niedersachsen Urteil vom 26.05.1998 - L 3 P 60/97

Entscheidungsstichwort (Thema)

Pflegeversicherung. Kostenerstattungsanspruch nach § 91 SGB 11. keine Gewährung von Kombinationsleistung

Leitsatz (amtlich)

Neben dem aus § 91 SGB 11 folgenden Anspruch auf Kostenerstattung kommt die Gewährung von anteiligem Pflegegeld gemäß § 38 SGB 11 nicht in Betracht.

Tatbestand

Streitig ist die Gewährung weiteren anteiligen Pflegegeldes für den Zeitraum 01. Oktober 1995 bis 30. November 1997.

Die 1944 geborene Klägerin leidet seit 1980 an fortschreitender Multipler Sklerose und bezog bis März 1995 Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit aus der Gesetzlichen Krankenversicherung. Im Oktober 1994 beantragte sie die Gewährung von Sachleistungen durch die Sozialstation A D und die Gewährung von anteiligem Pflegegeld aus der Pflegeversicherung unter Zugrundelegung der Pflegestufe III. Mit Bescheid vom 31. März 1995 teilte die Beklagte der Klägerin mit, daß ihr Leistungen für häusliche Pflegehilfe nach der Pflegestufe III in Höhe von 2.800,00 DM monatlich ab 01. April 1995 gewährt würden. Ferner hieß es in dem Bescheid, daß die Kosten der Pflegeeinsätze durch Vertragspartner der Beklagten im Rahmen der häuslichen Pflegehilfe bis zum Leistungsbetrag von 2.800,00 DM übernommen würden. Die Klägerin könne selbst entscheiden, welche der notwendigen Hilfeleistungen der Vertragspartner als Sachleistung erbringen solle und welche Hilfeleistungen die Klägerin gegebenenfalls durch andere Personen selber sicherstellen wolle. Soweit der Leistungsbetrag von 2.800,00 DM durch die Inanspruchnahme der Pflegeeinsätze des Vertragspartners nicht ausgeschöpft werde, werde daneben ein anteiliges Pflegegeld gezahlt.

Mit Schreiben vom 14. November 1995 teilte die Klägerin der Beklagten mit, daß sie von der Sozialstation D im September 1995 davon in Kenntnis gesetzt worden sei, daß ab Oktober 1995 keine Vergütungsvereinbarung mehr mit der Beklagten bestehe und deshalb bei weiterer Leistungserbringung durch die Sozialstation die Kostenbegrenzungsregelung des § 91 SGB XI greife. Sie beantrage, die Sachleistungskosten für Pflegedienste durch die Sozialstation D ab 01. Oktober 1995 in Höhe von 1.422,00 DM monatlich zu erstatten.

Nachdem die Beklagte ab Oktober 1995 anteiliges Pflegegeld nur noch in Höhe von 468,00 DM statt bisher 650,00 DM monatlich zahlte, wandte sich die Klägerin mit Schreiben vom 03. April 1996 an die Beklagte und machte geltend, sie habe Anspruch auf anteiliges Pflegegeld in Höhe von 650,00 DM monatlich. Die Kürzungsregelung in § 91 SGB XI beziehe sich nur auf die Kostenerstattung für Sachleistungen, nicht aber auf das anteilig zu zahlende Pflegegeld. Mit Bescheid vom 07. Mai 1996 trat die Beklagte der Rechtsauffassung der Klägerin entgegen und führte aus, die Höhe des anteiligen Pflegegeldes richte sich nach dem individuellen Anspruch des Versicherten auf Sachleistungen. Dieser Sachleistungsanspruch der Klägerin sei wegen der Inanspruchnahme von Leistungen durch eine vertragslose Pflegeeinrichtung auf 2.240,00 DM monatlich begrenzt. Da die Klägerin 1.400,00 DM monatlich an Sachleistungen in Anspruch nehme, mithin 62,5 % des zustehenden Höchstbetrages, seien 37,5 % Pflegegeld nach Pflegestufe III, mithin 487,50 DM monatlich zu zahlen. Der Widerspruch der Klägerin blieb erfolglos (Bescheid vom 19.12.1996).

Die dagegen erhobene Klage hat das Sozialgericht (SG) Stade durch Urteil vom 26. Mai 1997 abgewiesen. Die Bestimmung des § 91 Abs 4 SGB XI zeige, daß der Gesetzgeber die Benachteiligung der Versicherten, die vertragsungebundene Leistungserbringer mit Pflegediensten beauftragten, bewußt vorgenommen habe.

Gegen dieses ihr am 17. Juni 1997 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 16. Juli 1997 rechtzeitig Berufung eingelegt. Sie macht geltend, daß sich für die Rechtsauffassung der Beklagten und des SG in den gesetzlichen Regelungen keine Grundlage finde. Die Kürzungsvorschrift in § 91 Abs 2 SGB XI beabsichtige lediglich einen Sachleistungsbegrenzungsanspruch, nicht aber eine Begrenzung des Anspruchs des Versicherten auf die Gewährung anteiligen Pflegegeldes. Eine doppelte Kürzung sei von dem Gesetzgeber so nicht vorgesehen. Mit der Beklagten habe sie im übrigen über die Folgen der weiteren Inanspruchnahme der Sozialstation D erst im November 1995 gesprochen. Die Beklagte habe im übrigen seit dem 09. Januar 1991 die Kosten der Inanspruchnahme der Sozialstation D übernommen. Die Klägerin habe sich angesichts der gesetzlichen Regelungen und der durch die Beklagte erteilten Bescheide auf die weitere Gewährung von Kombinationsleistungen in voller Höhe verlassen.

Die Klägerin beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Stade vom 26. Mai 1997 aufzuheben,

2. den Bescheid der Beklagten vom 07. Mai 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. Dezember 1996 zu ändern,

3. die Beklagte zu verurteilen, für den Zeitraum vom 01. Oktober 1995 bis 30. November 1997 weiteres anteiliges Pflegegeld in Höhe von 4.062,50 DM zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das ers...