Sommer, SGB XI § 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 72 wurde durch Art. 1 PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) mit Wirkung zum 1.1.1995 in Kraft gesetzt. Abs. 2 Satz 2 wurde durch das 1. SGB XI-ÄndG v. 14.6.1996 (BGBl. I S. 830) redaktionell geändert. Mit demselben Gesetz ist Abs. 4 Satz 2 HS 2 und Abs. 5 eingefügt worden. Abs. 3 wurde durch Art. 1 des Gesetzes zur Qualitätssicherung und zur Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege (Pflege-Qualitätssicherungsgesetz – PQsG) v. 9.9.2001 (BGBl. I S. 2320) mit Wirkung zum 1.1.2002 neugefasst; Abs. 5 wurde wieder gestrichen. Eine weitere Änderung erfuhr Abs. 1 Satz 2 durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) mit Wirkung zum 1.7.2008; durch das gleiche Gesetz wurden daneben Abs. 2 Satz 1 sowie Abs. 2 Satz 1 und Abs. 3 Satz 1 und 3 geändert. Abs. 2 Satz 1 sowie Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 wurden durch Art. 1 Nr. 28 des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) mit Wirkung zum 30.10.2012 geändert. Eine weitere Änderung des Abs. 2 Satz 1 erfolgte durch das Dritte Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Drittes Pflegestärkungsgesetz – PSG III) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191) mit Wirkung zum 1.1.2017.

1 Allgemeines

Rz. 1a

§ 72 ordnet an, dass Leistungen der ambulanten und stationären Pflege nur durch vertraglich zugelassene Pflegeeinrichtungen gewährt werden dürfen. Die Vorschrift folgt damit dem in § 29 Abs. 2 generell festgeschriebenen Grundsatz, dass Sachleistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz grundsätzlich nur bei Leistungserbringern in Anspruch genommen werden dürfen, mit denen die Pflegekassen oder die für sie tätigen Verbände Verträge abgeschlossen haben. Hierbei hat dem Gesetzgeber für die einzelnen Regelungsmodalitäten das Zulassungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung für Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen als Vorbild gedient (vgl. BR-Drs. 505/93 S. 135).

Rz. 2

Abs. 1 regelt das Erfordernis einer für die Leistungsgewährung notwendigen Zulassung durch Versorgungsvertrag und bestimmt dessen Mindestinhalt. Abs. 3 legt die gesetzlichen Voraussetzungen für den Abschluss des Versorgungsvertrags fest, für dessen Zustandekommen die in Abs. 2 aufgeführten Vertragspartner verantwortlich zeichnen. Abs. 4 schließlich zeigt die an den Abschluss eines Versorgungsvertrags geknüpften Rechtsfolgen auf. Ergänzende Regelungen zum Abschluss von Versorgungsverträgen enthält § 73.

Rz. 3

Die (vertragliche) Einbindung der Pflegeeinrichtungen in die Erfüllung des Versorgungsauftrags nach § 72 berührt nicht das Recht der Pflegekassen zur Anstellung eigener Pflegekräfte, wenn sich dies zur Sicherstellung der häuslichen Pflege als notwendig erweist (vgl. § 77 Abs. 2). Daneben bleibt es den Pflegekassen ferner unbenommen, zur Gewährung häuslicher Pflege und zur hauswirtschaftlichen Versorgung mit einzelnen geeigneten Pflegekräften Verträge abzuschließen (§ 77 Abs. 1). Diese müssen nicht notwendigerweise in einem Anstellungsverhältnis zu einer zugelassenen Pflegeeinrichtung oder zu ihnen selbst stehen (vgl. BR-Drs. 505/93 S. 135).

2 Rechtspraxis

2.1 Vertragliche Zulassung

Rz. 4

Nach Abs. 1 Satz 1 dürfen Leistungen der ambulanten und stationären Pflege nur von Pflegeeinrichtungen erbracht werden, die kraft (ausdrücklicher) Zulassung hierzu legitimiert sind. Die Zulassung erfolgt durch Abschluss eines Versorgungsvertrags.

Rz. 5

Der Versorgungsvertrag ist seiner Rechtsnatur nach ein (koordinationsrechtlicher) öffentlich-rechtlicher Vertrag i. S. d. § 53 Abs. 1 Satz 1 SGB X. Er hat rein "statusbegründende Funktion". Die statusbegründende Funktion des Versorgungsvertrags liegt in seiner Verbindlichkeit für alle Träger der sozialen Pflegeversicherung. Mit dem Status der "zugelassenen Pflegeeinrichtung" erhält der Leistungserbringer lediglich die generelle Berechtigung und Verpflichtung, an der pflegerischen Versorgung zulasten der Pflegeversicherung teilzunehmen. Daneben ist er weder "Beschaffungsvertrag", aufgrund dessen die Erbringung der Sachleistung und Pflege zugunsten des einzelnen Versicherten sichergestellt werden soll, noch beinhaltet er Belegungs- oder Preisabsprachen.

Die an den Abschluss des Versorgungsvertrags geknüpften Rechtsfolgen beschränken sich nicht auf die in Abs. 4 festgelegten Rechtswirkungen. Seine besondere rechtliche Bedeutung liegt auch darin, dass § 29 Abs. 2 den Leistungsanspruch des Versicherten im Rahmen der pflegerischen Versorgung auf die Inanspruchnahme vertraglich zugelassener Leistungserbringer beschränkt. Eine Kostenerstattung für erbrachte pflegerische Leistungen durch nicht zugelassene Pflegeeinrichtungen scheidet damit grundsätzlich aus.

2.2 Zulassungsvoraussetzungen

Rz. 6

Für eine vertragliche Zulassung kommen nach Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 nur Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste sowie Pflegeheime) in Betracht, die den Anforderungen des § 71 genügen (vgl. dort).

Weitere Voraussetzung für ihre Zulassung am Versorgungsgeschehen gemäß Abs...