Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2.6 Vergütung nichtärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung

Rz. 43

Die Gesamtvertragspartner auf KV-Ebene haben auch die Vergütung nichtärztlicher Leistungen, die sich aus den Anlagen 7 (Onkologie-Vereinbarung) und 11 (Sozialpsychiatrie-Vereinbarung) der Bundesmantelverträge (BMV-Ä und BMV-Ärzte/Ersatzkassen) ergeben, angemessen umzusetzen (vgl. Abs. 2 Satz 4 HS 2). Da der BMV-Ä und der inhaltsgleiche BMV-Ärzte/Ersatzkassen für die regionalen KVen nach § 81 Abs. 3, für die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen nach § 210 Abs. 2 bzw. § 217 Abs. 2 verbindlich sind, erfolgt die entsprechende Umsetzung der vorgenannten Vereinbarungen im Gesamtvertrag auf der jeweiligen KV-Ebene. Mit der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung wird § 43a (nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen) in der jeweils geltenden Fassung im Vertragsbereich umgesetzt. Die nichtärztlichen Leistungen sind Bestandteil der interdisziplinären Zusammenarbeit medizinischer Dienste mit psychologischen, pädagogischen und sozialen Diensten. Die Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit komplexen sozialpädiatrischen und psychiatrischen Behandlungsproblemen erfolgt ambulant durch ein Praxisteam, dem neben dem Arzt mindestens ein Heilpädagoge und ein Sozialarbeiter bzw. eine entsprechende Zahl von Mitarbeitern mit kinder- und jugendpsychiatrischer bzw. therapeutischer Zusatzqualifikation angehören, die i. d. R. in der Praxis angestellt sind. Sind Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichentherapeuten, Sprachtherapeuten (Logopäden) Ergotherapeuten oder Physiotherapeuten nicht angestellt, hat der an der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung teilnehmende Kinder- und Jugendpsychiater, Kinderarzt, Nervenarzt oder Psychiater mit entsprechender Qualifikation im Bedarfsfall die Kooperation mit den betreffenden komplementären Berufen der zuständigen KV konkret anzugeben und neben der kontinuierlichen Absprache im Team regelmäßige patientenorientierte Fallbesprechungen unter Einbeziehung der komplementären Berufe sicherzustellen.

Rz. 44

Die ärztlichen Leistungen werden, wenn sie im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgeführt sind, mit den Leistungsansätzen des EBM vergütet; dies gilt auch für Leistungen der nichtärztlichen Mitarbeiter, wenn der Arzt diese Leistungen anordnet, fachlich überwacht und der Mitarbeiter zur Erbringung der übertragenen Leistungen qualifiziert ist. Die Voraussetzung des § 43a "Leistungserbringung unter ärztlicher Verantwortung" ist damit erfüllt. Diese nichtärztlichen Leistungen sind, weil sie auf den Bundesmantelverträgen und dem EBM gründen sowie unter ärztliche Verantwortung stehen, Bestandteil der Gesamtvergütung.

Rz. 45

Der besondere Aufwand im Rahmen der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit der multiprofessionellen Betreuung, insbesondere die Kosten der beschäftigten Mitarbeiter, wird dem teilnehmenden Arzt, der vollzeitig tätig ist, mit einer quartalsweisen Kostenpauschale je Behandlungsfall vergütet. Die Kostenpauschale ist nach der Zahl der Behandlungsfälle gestaffelt; im Regelfall sollen 400 Behandlungsfälle im Quartal nicht überschritten werden. In Anlage 2 der Vereinbarung ist festgelegt, dass die Vergütung dieser Kostenpauschalen außerhalb der morbiditätsbedingten vertragsärztlichen Gesamtvergütung erfolgt. Die insoweit begrenzte Kostenpauschale entspricht dem Wirtschaftlichkeitsgebot, sodass sie als Einzelleistung ohne mengenbegrenzende Verteilungsmechanismen vergütet wird.

Rz. 46

Die bundesweit geltende Onkologie-Vereinbarung ist zum 1.10.2009 in Kraft getreten, wobei aber die Partner des Gesamtvertrages auf der jeweiligen KV-Ebene gemeinsam und einheitlich die Geltung der Vereinbarung auf den 1.7.2009 vorziehen konnten. Sie gilt für onkologisch qualifizierte Ärzte, die auf ihren Antrag hin von der KV die Genehmigung zur Teilnahme an dieser Vereinbarung erhalten haben. Diese Ärzte tragen die Gesamtverantwortung für die Durchführung und Koordination der onkologischen Behandlung und arbeiten eng zusammen mit den Hausärzten, auf Onkologie spezialisierten ambulanten Pflegediensten, zugelassenen Krankenhäusern mit entsprechenden Fachdisziplinen und ggf. einem Hospiz sowie in interdisziplinären onkologischen Kooperationsgemeinschaften. Zur Vergütung sind in der Vereinbarung Kostenpauschalen und Zuschläge vorgegeben, deren Höhe auf der jeweiligen KV-/Landesebene nach einem vorgegebenen Schema entwickelt und außerhalb der vertragsärztlichen Gesamtvergütung finanziert werden. Das Schema sieht Mengenbegrenzungsregelungen bei einzelnen EBM-Gebührenordnungspositionen sowie zwingend eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vor, wenn der Zuschlag für die Palliativversorgung in einer Häufigkeit von mehr als 2,5mal je Patient abgerechnet wurde. Dies begründet die Vergütung der Einzelleistung außerhalb der Gesamtvergütung. Vor dem 1.7.2009 auf Landesebene vereinbarte Verträge zur qualifizierten ambulanten Behandlung krebskranker Patienten gelten nach § 11 Abs. 3 der Anlage 7 zum BMV-Ä bzw. BMV-Ärzte/Ersatzkassen weiter, wenn sich die Partner des Gesamtvertr...