Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 1 Allgemeines

Rz. 2

Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) bzw. die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) stellen die vertragsärztliche (vertragszahnärztliche) Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund ihres monopolartigen Sicherstellungs- und Gewährleistungsauftrags (§ 75) als Gesamtleistung zur Verfügung, so dass die Abgeltung der gesamten vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen über die jeweilige Gesamtvergütung erfolgt, welche die Krankenkassen für ihre ärztlich, psychotherapeutisch bzw. zahnärztlich behandelten Versicherten mit befreiender Wirkung an die KV/KZV entrichten. Die Rechtskonstruktion mit KV/KZV, handelnd für die ärztlichen/psychotherapeutischen und zahnärztlichen Leistungserbringer, auf der einen Seite und der Krankenkasse, handelnd für die Versicherten, auf der anderen Seite macht das eigentliche Wesen des Vertragsarztrechts (früher Kassenarztrecht) aus; sie gab es auch schon lange vor dem Gesetz über Änderungen von Vorschriften des Zweiten Buches der Reichsversicherungsordnung und zur Ergänzung des Sozialgerichtsgesetzes (Gesetz über Kassenarztrecht – GKAR) v. 17.8.1955 (BGBl. I S. 513), der Basis der heute geltenden Gesetzeslage, und war erstmals eingeführt worden durch die Verordnung über Kassenärztliche Versorgung v. 14.1.1932 (RGBl. I S. 19).

Die Vorschrift war früher ein Kernstück der Vergütungsregelungen des Vertragsarztrechts. Der Bereich für die Vertragsärzte wurde weitgehend durch die §§ 87a und 87b ersetzt (vgl. Scholz, in: Becker/Kingreen, SGB V, § 85 Rz. 1; Loos, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 85 Rz. 8). Nur noch in Grundsätzen gilt sie für Vertragsärzte. Hauptanwendungsfall ist die Vergütungsregelung für Zahnärzte. Die Norm betrifft zwei Rechtskreise, die Berechnung und Anpassung der von den Krankenkassen an die KZVen zu zahlende Gesamtvergütung (Abs. 1 bis 3) sowie die Verteilung die Vergütung (Abs. 4). Bei der Verteilung stehen gleichgewichtig der Grundsatz der Beitragssatzstabilität neben der Entwicklung der Morbidität.

Die Vorschrift gibt den Vertragsparteien den Rahmen der Gesamtvergütungen in der vertragsärztlichen und -zahnärztlichen Versorgung vor. Für die vertragsärztliche Versorgung beschränkt sie sich auf die allgemeinen Vergütungsgrundsätze (vgl. Abs. 1, 2, 2a, 2c und 3), nachdem die Abs. 3a bis 3e sowie 4a zu unterschiedlichen Zeitpunkten (1.1.2012 oder 1.1.2013) aufgehoben werden oder bereits aufgehoben worden sind. Die konkreten Vorgaben für die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen und die Honorarverteilung sind mit Wirkung zum 1.1.2009 eigenständig in §§ 87a ff. geregelt. Die allgemeinen Vergütungsgrundsätze der Abs. 1, 2 und 3 gelten wegen des allgemeinen Rechtsgrundsatzes des § 72 Abs. 1 Satz 2 auch für die Gesamtvergütung der vertragszahnärztlichen Versorgung. Darüber hinaus ergeben sich aus Abs. 2b, 2d, 3a bis 4f die konkreten Vergütungsregelungen für die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung sowie deren Verteilung auf die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte und zahnmedizinischen Einrichtungen.

Die finanziellen Auswirkungen der vertrags(zahn)ärztlichen Gesamtvergütungen sind für die gesetzlichen Krankenkassen erheblich und beeinflussen wegen ihrer immensen Bedeutung für die ärztlichen/zahnärztlichen Leistungserbringer auch die Entwicklung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung der Versicherten. Allerdings haben sich durch vertragliche Steuerung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung dauerhafte und durchschlagende Erfolge bei den wesentlichen Problemen der vertragsärztlichen Versorgung, wie der Einhaltung der Beitragssatzstabilität, der jährlich wachsenden, mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht immer zu vereinbarenden Leistungsmenge bei kaum veränderter Versichertenzahl und deutlichem Zuwachs der Zahl der Vertragsärzte, Psychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren nicht so eingestellt, dass weitere gesetzliche Eingriffe entbehrlich geworden wären; es kommt hinzu, dass die gemeinsame Selbstverwaltung in den jeweils eigenen Reihen, aber auch mit der anderen Seite zunehmend Schwierigkeiten hatte und noch hat, bei der Veränderung und Verteilung der Gesamtvergütung zu einvernehmlichen und zielführenden Lösungen zu kommen, sodass schon deshalb der Gesetzgeber die Vorschrift, oft von sich aus, gelegentlich sogar mit stillschweigender Billigung der Selbstverwaltung, im Sinne der Ausgabendämpfung geändert hatte. Die geschilderten Probleme hatten sich auch bei der Gesamtvergütung der vertragszahnärztlichen Versorgung gezeigt, obwohl deren finanzielles Gesamtvolumen naturgemäß deutlich geringer ausfällt. Die Rechtsentwicklung bezog sich deshalb zunächst auf beide Versorgungsbereiche und spiegelte die vielen gesetzlichen Steuerungsversuche wider, die auf der Zeitschiene mal mehr, mal weniger erfolgreich verlaufen waren.

Rz. 3

Auch das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz hatte die Vorschrift in den Grundzügen revidiert. Das erst zum 1.1.1998 eingeführte System "Regelleistungsvolumen", welches in der vertragsärztlichen Versorgu...