SG für das Saarland Urteil vom 06.03.2013 - S 15 KR 637/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Vergütung von Krankentransportleistungen. vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse. Vorlage einer ärztlichen Verordnung

Leitsatz (amtlich)

Nach den §§ 8 und 9 Krankentransport-Richtlinien (juris: KrTRL 2004) setzt die Übernahme der Fahrtkosten zur ambulanten Krankenbehandlung eine vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse voraus, der wiederum eine Antragstellung unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung vorauszugehen hat.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Übernahme von Fahrtkosten zur Wahrnehmung ärztlicher Untersuchungen und ärztlich verordneter Therapien bzw. einen Zuschuss für die Anschaffung eines Kfz.

Der am 1988 geborene Kläger leidet nach einer Operation einer Tumorerkrankung (Germinom suprasellär) an einer schweren Hypophysenerkrankung.

Am 06. Juli 2010 beantragte er die Übernahme von Fahrtkosten bzw. die Zuschussleistung für die Anschaffung eines Kfz. Es handele sich um Pkw-Fahrten der Mutter des Klägers. Er, der Kläger, sei aufgrund seiner Behinderungen in Folge eines Hirntumors und der Hypophysenerkrankung auf Dauer auf umfangreiche Therapien angewiesen und müsse hierbei durch seine Mutter begleitet werden, da er ständiger Aufsicht bedürfe.

Dem Antrag beigefügt waren insbesondere Atteste des behandelnden Arztes, Herrn Dr. Sch. aus D., wonach der Kläger sich regelmäßig in der Uniklinik H. in ambulanter Behandlung in den Abteilungen der Augenklinik, der Endokrinologie, der Strahlentherapie, der Onkologie sowie der Neurochirurgie befinde. Weiterhin würden zweifach wöchentlich folgende Therapien durchgeführt: Ergotherapie, Massage, Krankengymnastik, Logopädie und neuropsychologische Behandlung. Überdies fügte der Kläger seinem Antrag eine Übersicht der notwendigen Krankenfahrten zu den vorgenannten ambulanten Terminen für den Zeitraum von vier Wochen beispielhaft bei.

Im Schreiben der Beklagten vom 27. Juli 2010 wies diese den Kläger darauf hin, dass Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen von der gesetzlichen Krankenversicherung nur in besonderen Ausnahmefällen nach vorheriger Genehmigung übernommen werden. Wichtig sei, dass der behandelnde Arzt die medizinische Notwendigkeit der jeweiligen Fahrt im Vorfeld auf einer ärztlichen Verordnung bescheinige und hierbei die Wahl des Transportmittels treffe. Diese Verordnung werde zur Prüfung und Genehmigung eingereicht.

Mit Bescheid vom 31. August 2010 lehnte die Beklagte den klägerischen Antrag auf Kostenübernahme für Fahrtkosten bzw. Zuschussleistungen für die Neuanschaffung eines Kfz ab. Nach § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V könnten Fahrtkosten zu einer ambulanten Behandlung nur in besonderen Ausnahmefällen, die in den Krankentransportrichtlinien festgelegte seien, nach vorheriger Genehmigung übernommen werden. Diese Voraussetzungen seien in der Regel bei einer Dialysebehandlung sowie einer onkologischen Strahlen- bzw. Chemotherapie erfüllt. Um die Kostenübernahme für zukünftige Fahrten mit dem Pkw überprüfen zu können, werde gebeten, eine entsprechende ärztliche Verordnung vorzulegen. Ein Kostenzuschuss für die Anschaffung eines Pkw könne nicht gewährt werden, da nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen sowie anderen Hilfsmitteln hätten, wenn diese im Einzelfall erforderlich seien, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Dies gelte jedoch nur, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen seien. Die Kostenübernahme für einen Pkw gehöre demnach nicht zu den zulässigen gesetzlichen Leistungen der Krankenkasse und dürfe nicht gewährt werden.

In dem am 09. September 2010 erhobenen Widerspruch führte der Kläger insbesondere aus, dass die Anschaffung eines Kfz bei Weitem wirtschaftlicher sei, als die Kostenübernahme für die zu erwartenden Fahrten.

Diesen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 04. Januar 2011 (dem Kläger am 12. Januar 2011 zugestellt) zurück.

Am 21. Januar 2011 hat der Kläger unter Vertiefung seines Vorbringens aus dem Widerspruchsverfahren Klage erhoben. Die Durchführung der bereits im Verwaltungsverfahren im Einzelnen aufgelisteten Fahrten zu den ärztlichen Behandlungsterminen bzw. zu den ärztlich verordneten Therapien seien erforderlich. Der Kläger bedürfe einer umfassenden Behandlung insbesondere in den Abteilungen der Endokrinologie, Neurologie, Neurochirurgie, Urologie sowie Augenheilkunde. Nochmals sei auch auf die bereits eingereichte Übersicht über die exemplarisch für einen Zeitraum von vier Wochen erforderlichen Fahrten zu verweisen.

Überdies legte der Kläger eine Vielzahl von ärztlichen Attesten der ihn behandelnden Ärzte, insbesondere von Herrn Dr. Sch. vor.

Angesichts der Auflistung der erforderlichen Therapien seien auch die Voraus-setzungen des § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V i...