LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 21.07.2004 - L 10 KA 48/03

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 22.10.2003; Aktenzeichen S 2 KA 9/00)

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 22.10.2003 wird zurückgewiesen. Die Kläger tragen die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über das Honorar der Kläger in den Quartalen 4/97 bis 4/98.

I.

Der ab 01.01.1997 geltende Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (HVM) sah eine Honorarverteilung auf der Grundlage fachgruppenspezifischer Budgets ("Honorartöpfe") vor; für Laborärzte wurde nach § 6 Abs. 4 a) HVM ein Anteil von 2,75 % der Gesamtvergütung festgelegt, der sich ab dem Quartal 3/97 auf 2,7295 % verringerte. Im HVM vom 30.11.1996 in am 19.03.1997 und 21.05.1997 geänderter Fassung (Rheinisches Ärzteblatt 7/97) war in § 6 Abs. 4 a) zunächst vorgesehen: "Die Höhe der fachgruppenspezifischen Budgets "(Honorartöpfe)" wird in regelmäßigen Abständen, mindestens einmal jährlich, durch die Vertreterversammlung überprüft und ggf. angepasst werden." Im HVM vom 30.11.1996 in am 19.03.1997, 21.05.1997, 29.11.1997 und 14.03.1998 geänderter Fassung (Rheinisches Ärzteblatt 4/98) heißt es dann mit Wirkung ab 01.07.1997 u.a.: "Die Höhe der fachgruppenspezifischen Budgets "(Honorartöpfe)" wird ab 1/98 quartalsweise durch den Vorstand der KV Nordrhein nach Anhörung des HVM-Ausschusses geprüft und für das Folgequartal entsprechend der Veränderung der Arztzahl je Arztgruppe zum Basiszeitraum 1 und 2/96 in der Weise verändert, dass, getrennt nach Primär- und Ersatzkassen, das durchschnittliche Honorar je Arzt und Arztgruppe aus den Quartalen 1 und 2/96 für das abzurechnende Quartal angepasst wird. Ergibt die Addition dieser Beträge eine Über- oder Unterschreitung der nach § 6 Absatz 4 a) zu verteilenden Honorarsumme, erfolgt eine einheitliche Quotierung, um die Über- oder Unterschreitung auszugleichen." Ferner bestimmt § 6 Abs. 3 HVM: "Aus dem gemäß Abs. 1 zur Verfügung stehenden Verteilungsbetrag sind vorweg zu berücksichtigen: a) Zahlungen an andere Kassenärztliche Vereinigungen für Fremdarztfälle nach den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Durchführung des bundeseinheitlichen Zahlungsausgleichsverfahrens (Fremdkassenzahlungsausgleich Primär- und Ersatzkassen)."

II.

Der fiktive Punktwert "rot" für nicht budgetierte Fachgruppen und die Punktwerte für Laborleistungen bzw. Leistungen für Laborärzte nahmen in den Quartalen 1/96 bis 4/98 folgende Entwicklung:

Punktwerte Laborleistungen O I/II/III:

Quartal Ersatzkassen Primärkassen

1/96 7,0693 (O III: 7,1693) 6,5883 (O III: 6,6883)

2/96 6,7200 (O III: 6,8200) 6,1123 (O III: 6,2123)

3/96 7,5402 6,4866

4/96 8,0326 6,8493

Punktwerte für Leistungen der Laborärzte:

Quartal Ersatzkassen Primärkassen

1/97 6,1900 5,8507

2/97 5,7906 5,1057

3/97 5,3410 5,0866

4/97 5,6735 5,2828

1/98 5,7291 5,2782

2/98 5,6969 5,1871

3/98 4,8942 4,7376

4/98 5,4225 4,9940

Durchschnittspunktwerte "rot" für nicht budgetierte Fachgruppen:

Quartal Ersatzkassen Primärkassen

1/97 7,3011 6,5170

2/97 7,3466 6,0526

3/97 6,7317 5,9828

4/97 7,0978 6,1861

1/98 6,5584 5,7338

2/98 6,8202 5,9029

3/98 6,1965 5,6711

4/98 6,5636 5,7695

III.

Die Kläger sind als Ärzte für Laboratoriumsmedizin in Wuppertal niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Ihre Widersprüche gegen die Quartalsabrechnungsbescheide 4/97 und 1/98 sowie 2/98 bis 4/98 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheiden vom 08.03.1999 und vom 04.01.2000 zurück. Die dagegen erhobenen Klagen vom 17.03.1999 bzw. 12.01.2000 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.

Die Kläger haben vorgetragen: Die Honorarbescheide seien insbesondere wegen der fehlenden Angabe der Gesamtzahl der von den Laborärzten abgerechneten Punktzahl nicht nachvollziehbar und litten daher unter einem Begründungsmangel. Die Bescheide seien rechtswidrig, da die zugrunde liegenden Honorarverteilungsmaßstäbe rechtswidrig seien. Diese verletzten den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und das Gebot der angemessenen Vergütung der vertragsärztlichen Leistung. Die Punktwerte für Laborleistungen seien im Verhältnis zu den anderen Fachgruppen willkürlich niedrig. Ursache hierfür sei eine Unterdimensionierung des Honorartopfes für Laborleistungen durch die Beklagte, wie Zahlen aus anderen KV-Bezirken mit deutlich höheren Punktwerten und höheren Anteilen an der Gesamtvergütung belegten. Der Punktwert weise zudem zwischen den Quartalen 1/96 bis 4/98 einen Verfall um 30,45 % auf, der die Beklagte nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) zur Punktwertstützung verpflichte. Die Laborärzte seien wegen ihrer ungünstigen Kostenstruktur und dem bundesweiten Konkurrenzkampf bei der Leistungserbringung von einem niedrigen Punktwert besonders betroffen. Auch sei die Anknüpfung an die Quartale 1/96 und 2/96 rechtswidrig. Denn zum einen sei in dieser Zeit die Vergütung der Laborärzte durch das rech...