LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 21.05.2003 - L 11 KA 26/01

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Entscheidung vom 20.12.2001; Aktenzeichen S 33 (2) KA 312/98)

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 20.12.2001 wird zurückgewiesen. Die Kläger tragen die außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über das den Klägern im Quartal II/1997 zu gewährende Honorar.

Der ab 01.01.1997 geltende Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten sah eine Honorarverteilung auf der Grundlage fachgruppenspezifischer Honorartöpfe vor, wobei für Laborärzte nach § 6 Abs. 4a HVM ein Anteil von 2,75 % festgelegt wurde (Beschlüsse der Vertreterversammlung vom 30.11.1996 und 19.03.1997, Rhein. Ärzteblatt 1/97, S. 89 ff.; 5/97, S. 60. ff.). Aufgrund dessen entwickelten sich der fiktive Punktwert "rot" für alle Arztgruppen und die Punktwerte für Laborärzte in den Quartalen III/1996 bis IV/1997 gemäß der nachstehenden Tabelle.

Quartal Ersatzkassen Primärkassen Ersatzkassen Primärkassen III/96 7,5402 6,4866 7,5402 6,4866 IV/96 8,3026 6,8493 8,3026 6,8493 I/97 7,3011 6,5170 6,1900 5,8507 II/97 7,3466 6,0526 5,7906 5,1057 III/97 6,7317 5,9828 5,3410 5,0866 IV/97 7,0978 6,1861 5,6735 5,2828

Die Kläger sind als Laborärzte in K ... zur vertragsärztlichen Versorgung in Gemeinschaftspraxis zugelassen. Im Streitquartal erhielten sie bei einem Gesamtleistungsbedarf von 23.379.335 Punkten, davon 22.823.780 Punkte aus Leistungen des Abschnitts O III Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) bei 19.315 Fällen ein Honorar für die Behandlung von Versicherten der Primär- und Ersatzkassen von 1.477.052 DM (Bescheid vom 22.10.1997 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.11.1998).

Mit ihrer Klage zum Sozialgericht Düsseldorf (SG) haben die Kläger vorgetragen: Der Punktwert für Leistungen des Abschn. O III EBM-Ä sei seit dem Quartal I/1996 erheblich abgefallen, im Streitquartal um 30 % gegenüber dem Quartal IV/1996. Die Punktwertfestsetzung verstoße gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und das Gebot der angemessenen Vergütung ärztlicher Leistungen. Seit der Bildung der Fachgruppentöpfe hätten sich erhebliche Verschiebungen im Leistungsspektrum der einzelnen Fachgruppen gegeben. Hierdurch sei der Leistungsbedarf im Honorartopf der Laborärzte erheblich ausgeweitet worden. Da sie praktisch ausschließlich auf Überweisung tätig würden, könnten sie die eingetretenen Honorarverluste auch nicht durch Ausweitung ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit auffangen.

Die Kläger haben beantragt,

den Quartalskonto/Abrechnungsbescheid der Bezirksstelle K ... der Beklagten vom 22.10.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides des Vorstands der Beklagten vom 24.11.1998 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kläger hinsichtlich der Honorarfestsetzung für das Quartal II/1997 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat ausgeführt, die streitige Regelung in § 6 Abs. 4a ihres HVM sei unter Berücksichtigung des ihr zustehenden weiten Gestaltungsspielraums nicht zu beanstanden. Sie sei auch bezüglich des Streitquartals nicht verpflichtet gewesen, eine Korrektur der Fachgruppentöpfe vorzunehmen; die Abweichung der Punktwerte habe unter der von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) aufgestellten Grenze von 15 % gelegen. Das Absinken des Punktwertes im Laborbereich sei auch auf eine Steigerung der Leistungsmenge zurückzuführen; der Honorarumsatz pro Laborarzt sei trotz des sinkenden Punktwertes in den Quartalen I bis III/1997 um rund 18.000,00 DM gesteigert worden.

Mit Urteil vom 20.12.2000 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Die Bildung von Honorartöpfen sei auch für solche Arztgruppen zulässig, die Leistungen nur auf Überweisung erbringen könnten. Die Beklagte habe ihre Beobachtungs- und Reaktions- pflicht im Streitquartal nicht verletzt. Soweit das Bundessozialgericht (BSG) Korrekturanlass gesehen habe, wenn der Punktwert der aus dem jeweiligen Honorartopf vergüteten Leistungen um mindestens 15 % niedriger sei als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen, sei dies zwar auf Punktwertdifferenzen bei der Honorartopfbildung zu übertragen. Die Grenze von 15 % sei jedoch erstmals im Quartal II/1997 und hier auch nur im Ersatzkassenbereich überschritten worden.

Mit der Berufung tragen die Kläger vor: In Anlehnung an die Rechtsprechung des BSG bestehe eine Korrekturverpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen für Regelungen im Rahmen ihres HVM, wenn entweder ein erheblicher und dauerhafter Punktwerteverfall von mindestens 15 v.H. eintrete oder aber die betreffende Regelung den mit ihr verfolgten Zweck verfehle. Insoweit sei zum einen entgegen der Annahme des SG bereits im Quartal I/1997 die Marge von 15 % überschritten worden. Hinsichtlich des Punktwerteverfalls müssten dabei auch die Punktwerte des Jahres 1996 mit herangezogen w...