BSG Beschluss vom 28.09.2022 - B 1 KR 30/22 B

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. stationäre Behandlung, obwohl ambulante Therapie ausreichend gewesen wäre. kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses

Orientierungssatz

Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkasse die Kosten einer dennoch durchgeführten stationären Krankenhausbehandlung auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt, die gegenwärtig außerhalb des Krankenhauses nicht gewährleistet ist (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 = BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10).

Normenkette

SGB V § 39 Abs. 1 S. 2, § 76 Abs. 1 S. 2, § 109 Abs. 4 S. 3

Verfahrensgang

SG Braunschweig (Urteil vom 08.03.2019; Aktenzeichen S 54 KR 17/16 KH)

LSG Niedersachsen-Bremen (Urteil vom 16.02.2022; Aktenzeichen L 4 KR 159/19)

Tenor

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 16. Februar 2022 wird als unzulässig verworfen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 936,87 Euro festgesetzt.

Gründe

I. Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 Nr 2 SGB V zur Versorgung zugelassenen Krankenhauses (im Folgenden: Krankenhaus). In diesem behandelte sie eine Versicherte der beklagten Krankenkasse (im Folgenden: KK) am 21.11.2014 stationär. Die Einweisung war durch die behandelnde onkologische Praxis zur Transfusion von dort nicht verfügbaren Thrombozytenkonzentraten erfolgt. Das Krankenhaus stellte der KK für den Behandlungsfall 936,87 Euro nach Maßgabe der DRG Q60C in Rechnung. Die KK beglich den Rechnungsbetrag und leitete eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ein. Aufgrund des Ergebnisses dieser Überprüfung verrechnete sie den gesamten Rechnungsbetrag nachfolgend mit einer anderen unstreitigen Forderung des Krankenhauses. Die auf Zahlung dieses Betrages gerichtete Klage des Krankenhauses hatte vor dem SG Erfolg (Urteil vom 8.3.2019). Auf die Berufung der KK hat das LSG das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die stationäre Behandlung der Versicherten sei medizinisch nicht erforderlich gewesen. Dass ein Notfall vorgelegen habe, weil die Versicherte die Transfusion noch am selben Tag benötigt habe und diese nur in der Klinik der Klägerin habe stattfinden können, ändere nichts daran, dass die Behandlung ambulant habe erfolgen können und müssen. Auch bei einer Notfallbehandlung habe der behandelnde Krankenhausarzt zu prüfen, ob eine stationäre Behandlung erforderlich sei oder nicht. Eine ambulante Versorgung der Klägerin, die über die Kassenärztliche Vereinigung abzurechnen sei, sei vorliegend ausreichend gewesen (Urteil vom 16.2.2022).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 2 und 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung.

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

a) Offenbleiben bleiben kann, ob die in der Beschwerdebegründung aufgeworfenen Fragen zur Übertragbarkeit der Rechtsprechung des BSG auf die vorliegende Fallgestaltung die Anforderungen an eine klar formulierte abstrakte Rechtsfrage erfüllen. Denn selbst wenn dem Vorbringen des Krankenhauses sinngemäß die Rechtsfrage zu entnehmen sein sollte,
	ob ein Krankenhaus Vergütung für eine stationär durchgeführte Notfallbehandlung beanspruchen kann, wenn eine ambulante Behandlung zwar ausgereicht hätte, jedoch nicht zur Verfügung stand,
fehlt es jedenfalls an ausreichenden Darlegungen zur Klärungsbedürftigkeit (dazu b) und Klärungsfähigkeit (dazu c) dieser Rechtsfrage.

b) Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG ≪Kammer≫ vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4). Diesen Anforderungen entspricht die Beschwerdebegründung nicht.

aa) Nach ständiger Rechtsprechung des BSG entsteht die Zahlungsverpflichtung der KK für eine stationäre Krankenhausbehandlung unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl zB BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11 mwN). Jede Aufnahme eines Versicherten muss nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich sein, weil das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (vgl BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 21/15 R - BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr 54, RdNr 19 ff mwN). Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich dabei allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15; BSG vom 13.12.2016 - B 1 KR 1/16 R - BSGE 122, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr 28, RdNr 29; BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - juris RdNr 13). Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die KK die Kosten einer dennoch durchgeführten stationären Krankenhausbehandlung auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt, die gegenwärtig außerhalb des Krankenhauses nicht gewährleistet ist (vgl BSG vom 25.9.2007, aaO, RdNr 19).

bb) Vom BSG entschieden ist ferner, dass § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V einen allgemeinen Rechtsgedanken für die Sicherstellung notwendiger ärztlicher Versorgung enthält, wonach die Beschränkung auf zugelassene Leistungserbringer (vgl ua § 76 Abs 1 Satz 1, § 39 Abs 1 Satz 2 iVm § 108 SGB V) in Notfällen nicht eingreift. Denn die Versorgung der Versicherten soll im medizinischen Notfall zusätzlich auch durch nicht zugelassene, aber akut behandlungsbereite ärztliche Leistungserbringer abgesichert werden. Dies gilt nicht nur für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung, sondern auch für den stationären Versorgungsbereich. Wird ein Versicherter als stationärer Notfall in ein nicht zugelassenes Krankenhaus aufgenommen, so wird dieses für die Dauer der Notfallbehandlung in das öffentlich-rechtliche Naturalleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen und erbringt seine Leistungen nach denselben Grundsätzen, die für zugelassene Krankenhäuser gelten (vgl zum Vorstehenden insgesamt BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 13/19 R - BSGE 129, 232 = SozR 4-2500 § 76 Nr 6, RdNr 11 f mwN). Erbringt das Krankenhaus eine ambulante Notfallbehandlung, kann es hierfür von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung eine Vergütung nach den Grundsätzen beanspruchen, die für an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer gelten (vgl zB BSG vom 24.9.2003 - B 6 KA 51/02 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 2 RdNr 14; BSG vom 11.9.2019 - B 6 KA 6/18 R - SozR 4-2500 § 76 Nr 5 RdNr 15; jeweils mwN).

cc) Das Krankenhaus setzt sich mit dieser Rechtsprechung des BSG nicht auseinander und legt nicht dar, inwiefern vor diesem Hintergrund die von ihm aufgeworfene Rechtsfrage noch klärungsbedürftig sein sollte.

c) Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG ≪Kammer≫ vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8). Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat (vgl BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

Das Krankenhaus legt nicht dar, dass nach den Feststellungen des LSG im Fall der Versicherten eine ambulante Behandlung tatsächlich nicht zur Verfügung stand. Es führt sogar selbst aus, dass nach der Entscheidung des LSG die Behandlung ambulant hätte erfolgen können (und müssen). Sofern es in der Beschwerdebegründung heißt, in dem Krankenhaus "wurden (und müssen auch nicht) keine Strukturen vorgehalten, die eine solche Behandlung außerhalb von stationären Strukturen verantwortbar möglich machen", stützt sich dieses Vorbringen nicht auf Feststellungen des LSG, und es begründet auch nicht nachvollziehbar, warum die Transfusion im Krankenhaus der Klägerin nicht ambulant hätte durchgeführt werden können.

2. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.
Dr. Estelmann ist wegen Krankheit an der Signatur gehindert gez. Scholz	Scholz	Bockholdt

Fundstellen

Dokument-Index HI15403576