BE v. 26./27.09.2017: Leistungsrecht / TOP 2 § 60 SGB V - Fahrkosten;

hier: Entlassungsfahrten aus dem Krankenhaus in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung

Sachstand:

Krankenkassen übernehmen nach § 60 Abs. 1 Satz 1 SGB V die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 SGB V, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V sind die Fahrkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages (Fahrkosten abzüglich gesetzlicher Zuzahlungen) bei Leistungen, die stationär erbracht werden, zu übernehmen.

Notwendig im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse sind in der Regel nur die Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem jeweiligen Aufenthaltsort der Versicherten und der nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit (§ 3 Abs. 2 Krankentransport-Richtlinie).

Durch das Krankenhausstrukturgesetz – KHSG - vom 10.12.2015 (BGBl. Teil I Nr. 51 vom 17.12.2015, S. 2229 ff.) sind zum 01.01.2016 die Leistungsansprüche im Rahmen der häuslichen Krankenpflege und der Haushaltshilfe mit Blick auf Versorgungskonstellationen wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung erweitert worden, soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des SGB XI festgestellt ist. Zusätzlich wurde ein neuer Leistungsanspruch auf Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V eingeführt, der ergänzend zu den erweiterten Leistungsansprüchen nach den §§ 37 Abs. 1a und 38 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V sicherstellt, dass die Krankenkasse in den vorgenannten Fallkonstellationen die erforderliche Kurzzeitpflege entsprechend § 42 SGB XI für eine Übergangszeit erbringt. Auch hier darf keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des SGB XI festgestellt sein.

Bei der Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V handelt es sich um eine stationäre Leistung, welche durch die Krankenkasse zur Verfügung gestellt wird. Insofern besteht in diesen Fällen ein Anspruch auf Übernahme der Fahrkosten nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V (s. gemeinsames Rundschreiben vom 20.06.2017 zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur Reform der Struktur der Krankenversorgung [Krankenhausstrukturgesetz – KSHG] zur Haushaltshilfe, häuslichen Krankenpflege und Kurzzeitpflege in der Fassung vom 06.12.2016, Abschnitt 4.7 "Fahrkosten zur Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V"), sofern der Transport von der Wohnung zur Kurzzeitpflegeeinrichtung nach § 39c SGB V oder zurück aus der Einrichtung in die Wohnung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist. Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall und ist durch den Arzt festzustellen.

Mit dem Besprechungsergebnis vom 06./07.08.1979 der damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen zum TOP 5 e) verständigten sich die Spitzenverbände der Krankenkassen seinerzeit darauf, das Fahrkosten ausnahmsweise von den Krankenkassen zu übernehmen sind, wenn Versicherte im Anschluss an eine stationäre Behandlung einer weiteren pflegerischen Betreuung bedürfen, die in ihrer bisherigen Wohnung nicht sichergestellt werden kann und deshalb ein Transport an einen anderen geeigneten Ort erfolgen muss. In diesem Fall sind auch ggf. entstehende und nicht unangemessen hohe Mehrkosten des Transportes zu übernehmen. Der Ort darf nicht unverhältnismäßig weit vom Wohnort des Versicherten entfernt liegen. Damit folgten die damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 25.06.1975 – 5 RKn 50/74.

Aus der Praxis der Krankenkassen wurde berichtet, dass Versicherte oftmals nach einem stationären Krankenhausaufenthalt direkt in eine Einrichtung der Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V oder § 42 SGB XI entlassen werden. In diesem Zusammenhang wurde von einer Krankenkasse vorgetragen, dass ein(e) Richter(in) in einer Verhandlung vor einem Sozialgericht erklärte, dass es sich bei einem Transport aus einem Krankenhaus in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung nach § 42 SGB XI nicht um eine Verlegungs- oder Entlassungsfahrt im Sinne des § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V handle, sondern vielmehr um eine Fahrt zur Kurzzeitpflege. Solche Fahrkosten seien im Rahmen der Pflegeversicherung nicht erstattungsfähig.

Vor diesem Hintergrund und insbesondere aufgrund der gesetzlichen Neuregelungen im Rahmen des KHSG war in der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht darüber zu beraten, ob und in welchem Umfang bei Entlassungsfahrten aus stationären Behandlungen ein Anspruch auf Übernahme der Fahrkosten in eine Einrichtung der Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V oder § 42 SGB XI besteht. In diesem Zusammenhang war darüber zu beraten, ob und inwieweit das Besprechungsergebnis vom 06./07.08.1979 der damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen zum TOP 5 e) auch für diese Sachverhalte anzuwenden ist.

Besprechungsergebnis:

Die Besprechungsteilne...