BE v. 02.12.2021: Leistungs- und Beziehungsrecht / TOP 6 § 39e SGB V – Übergangspflege im Krankenhaus, § 60 SGB V – Fahrkosten

hier: Anspruch auf Fahrkostenübernahme im Zusammenhang mit Leistungen der Übergangspflege

Sachstand:

Durch das "Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG)" vom 11.7.2021 (BGBl. I Nr. 44 vom 19.7.2021, S. 2754 ff.) wurde der § 39e SGB V eingeführt. Danach haben Versicherte unmittelbar im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung einen Anspruch auf Leistungen der Übergangspflege für längstens 10 Tage in dem Krankenhaus, in dem die Krankenhausbehandlung erfolgt ist. Voraussetzung dafür ist, dass erforderliche Leistungen der häuslichen Krankenpflege, der Kurzzeitpflege, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder Pflegeleistungen nach dem SGB XI nicht oder nur unter erheblichem Aufwand erbracht werden können. Die Übergangspflege beinhaltet u.a. ein Entlassmanagement.

Krankenkassen übernehmen nach § 60 Abs. 1 Satz 1 SGB V die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 SGB V, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V sind die Fahrkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages (Fahrkosten abzüglich gesetzlicher Zuzahlungen) bei Leistungen, die stationär erbracht werden, zu übernehmen. Dies gilt für Verlegungsfahrten in ein anderes Krankenhaus nur, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist oder bei einer mit Einwilligung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus.

Notwendig im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse sind in der Regel nur die Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem jeweiligen Aufenthaltsort der Versicherten und der nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit (§ 3 Abs. 2 KrTrR).

Gemäß § 39e Abs. 1 Satz 1 SGB V sind die Leistungen der Übergangspflege in dem Krankenhaus zu erbringen, in dem zuvor die Krankenhausbehandlung erfolgt ist. Daher ist eine Beförderung der Versicherten zur Inanspruchnahme der Leistungen der Übergangspflege nach § 39e SGB V grundsätzlich nicht erforderlich.

Es ist jedoch davon auszugehen, dass Krankenhäuser die Versicherten regelmäßig aus wirtschaftlichen und/oder organisatorischen Gründen für die Leistungen der Übergangspflege in eine andere Abteilung des Krankenhauses verbringen. Dabei kann es in Einzelfällen vorkommen, dass Versicherte dafür in ein anderes Gebäude oder einen anderen Standort desselben Krankenhauses verbracht werden. Hierbei kann eine Beförderung des Versicherten erforderlich werden.

Es galt daher zu klären, ob in diesen Fällen ein Anspruch auf Fahrkosten nach § 60 SGB V besteht. Weiterhin war zu klären, ob für die Entlassfahrt aus der Übergangspflege in die Häuslichkeit der Versicherten ein Anspruch auf Fahrkostenübernahme nach § 60 SGB V besteht.

Vor diesem Hintergrund war eine Beratung der Thematik in der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht angezeigt.

Besprechungsergebnis:

Die Besprechungsteilnehmerinnen und Besprechungsteilnehmer vertreten einheitlich die Auffassung, dass es sich bei der Übergangspflege nach § 39e SGB V um eine stationäre Leistung i.S.d. § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V handelt. Insofern leitet sich hieraus ein Anspruch auf Übernahme von Fahrkosten ab.

Da die Leistungen der Übergangspflege nach § 39e SGB V jedoch im selben Krankenhaus erbracht werden, in dem unmittelbar zuvor die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V durchgeführt wurde, befinden sich die Versicherten bereits in der geeigneten Behandlungsstätte i.S.d. § 60 SGB V i.V.m. § 3 Abs. 2 KrTrR. Damit ist eine Beförderung i.S.d. § 60 SGB V zur Inanspruchnahme der Leistungen der Übergangspflege nach § 39e SGB V nicht erforderlich.

Sofern Versicherte für die Inanspruchnahme der Leistungen der Übergangspflege nach § 39e SGB V innerhalb des Krankenhauses in eine andere Abteilung verbracht werden und hierfür eine Beförderung mit einem Transportmittel nach § 60 Abs. 3 SGB V erforderlich ist, weil die Verbringung in ein anderes Gebäude oder zu einem anderen Standort des Krankenhauses erfolgt, besteht kein Anspruch auf Übernahme der Fahrkosten nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V. Grund hierfür ist, dass die Beförderung in diesen Fällen nicht – wie in § 60 SGB V gefordert – aus zwingenden medizinischen Gründen stattfindet, sondern vielmehr aus wirtschaftlichen und/oder organisatorischen Gründen des Krankenhauses.

Dies entspricht auch dem Vorgehen, sofern Versicherte während einer stationären Krankenhausbehandlung innerhalb eines Krankenhauses in eine andere Abteilung des Krankenhauses verbracht werden und dabei ggf. in ein anderes Gebäude oder zu einem anderen Standort des Krankenhauses befördert werden müssen.

Ist unmittelbar nach der Entlassung aus der Übergangspflege eine Beförderung (Entlassfahrt) der Versicherten vom Krankenhaus in die Häuslichkeit (z.B. zurück zur Wohnung oder zum Pflegeheim) medizinisch erforderlich, sind die entstehenden Fahrkosten für das zwingend med...