Zahnersatz: Müssen Krankenkassen Behandlungen im EU-Ausland bezahlen?

Geklagt hatte eine 38-jährige Frau aus dem Landkreis Helmstedt, die große Brücken im Ober- und Unterkiefer brauchte. Der Heil- und Kostenplan ihres Helmstedter Zahnarztes belief sich auf 5.000 EUR. Die Kasse bewilligte den Festzuschuss von 3.600 EUR. 

Zahnersatz: Auslandsbehandlung ohne Eigenanteil 

Um keinen Eigenanteil zahlen zu müssen, ließ die Frau die Behandlung in Polen für 3.300 EUR durchführen und reichte danach die Rechnung bei ihrer Krankenkasse ein.

Qualitätskriterien nicht erfüllt: Keine Erstattung der Krankenkasse

Die Kasse erstattete nur die Kosten für die Brücke im Oberkiefer. Für den Unterkiefer lehnte sie die Erstattung ab, da die Brücke nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entsprach. Dies ergab sich aus einem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK).

Zahnersatz im Ausland: Genehmigung der Krankenkasse erforderlich 

Das LSG hat die Klage der Frau abgewiesen. Ob die Brücke mangelhaft war, spielte dabei keine Rolle. Entscheidend hat das Gericht vielmehr darauf abgestellt, dass die Auslandsbehandlung nicht zuvor von der Krankenkasse genehmigt wurde. Hierfür hätte ein Heil- und Kostenplan der polnischen Praxis vorgelegt werden müssen; der Plan der Helmstedter Praxis ersetze dies nicht. Zwar könne ein Patient sich auch im EU-Ausland behandeln lassen. Gleichwohl müsse er vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan des behandelnden Zahnarztes vorlegen. Das Verfahren zur Prüfung des Heil- und Kostenplans gelte unterschiedslos im Inland wie im Ausland. 

LSG: Krankenkasse muss Anspruch auf Zahnersatz vor Behandlung prüfen können

Die Kasse müsse vor einer Auslandsbehandlung die Möglichkeit haben, den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und ggf. auch begutachten zu lassen. Wenn diese Möglichkeit nicht besteht, führe dies zu einem Anspruchsausschluss zu Lasten des Patienten.

Hinweis: LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v. 14.5.2019, L 4 KR 169/17