Blutwäsche: Wann muss die Krankenkasse bezahlen?

Gegen schlechte Cholesterinwerte helfen fast immer die richtige Ernährung und die richtigen Medikamente. Wenn aber nichts mehr wirkt, kann in bestimmten Fällen eine Blutwäsche die letzte Rettung sein. Die Voraussetzungen dieser ultima ratio haben das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) in einem Eilverfahren beschäftigt.

Geklagt hatte ein 61-jähiger Schlosser aus dem Harz, der bereits mehrere Schlaganfälle erlitten hatte. Durch seine behandelnde Ärztin beantragte er eine sog. Lipid-Apherese bei seiner Krankenkasse, da Diäten und Cholesterinsenker nicht den gewünschten Erfolg brachten. Ihm drohe eine lebensbedrohliche Verschlechterung des Gesundheitszustands. Die zuständige Apherese-Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) gab eine positive Empfehlung für die Behandlung ab.

Krankenkasse und MDK: Behandlung nicht erforderlich

Gleichwohl hielt die Kasse die Behandlung nicht für erforderlich. Unterstützt wurde sie von einer abweichenden Empfehlung des Medizinischen Dienstes (MDK).

LSG: Krankenkasse muss Kosten vorläufig übernehmen

Das LSG hat die Kasse vorläufig zur Übernahme der Behandlungskosten von über 1.000 EUR pro Woche verpflichtet. In seiner Entscheidung hat das Gericht inhaltlich dem fachkundigen Votum der Kommission und der Ansicht der behandelnden Ärztin den Vorrang gegeben. Da sich im Eilverfahren regelmäßig zeitaufwendige Begutachtungen verbieten würden, sei eine Folgenabwägung anzustellen. 

Verbleibende Unsicherheiten nicht zu Lasten des Patienten

Angesichts der drohenden schweren Gesundheitsgefahren könne die verbleibende Unsicherheit nicht zu Lasten des Patienten gehen. Auch formell hat das Gericht das Votum nicht beanstandet, da sowohl die Besetzung der Kommission als auch das Entscheidungsverfahren gesetzlich geregelt seien, in dem auch der MDK neben weiteren Fachmedizinern stimmberechtigt sei.

Steigende Fallzahlen und hohe Genehmigungszahlen der Krankenkassen 

„Die Häufung solcher Fälle ist neu“, erläutert Pressesprecher Carsten Kreschel die aktuelle Entwicklung. „Die Krankenkassen halten die Arbeit der Apherese-Kommission für intransparent und teilen uns mit, dass deren Genehmigungszahlen in Niedersachsen im Ländervergleich auffallend hoch seien. Solche Auffälligkeiten gehören aber nicht zum Risiko der Patienten.“

Hinweis: Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Beschluss v. 6.5.2019, L 16 KR 121/19 B ER