Kassenleistungen bei chronischer Müdigkeit

Ausgangspunkt waren die Eilverfahren eines 55-jährigen Mannes aus der Region Hannover, der durch zahlreiche Erkrankungen schwerbehindert und pflegebedürftig ist, insbesondere aufgrund der gesicherten Diagnose des CFS.

Krankenkasse lehnt Verordnungen aufgrund fehlender Voraussetzungen ab 

Bei seiner Krankenkasse beantragte er die weitere Bewilligung der Arzneimittel Biomo-Lipon und Dekristol (Vitamin D). Die Kasse lehnt die Anträge ab, weil u.a. die medizinisch-wissenschaftlichen Voraussetzungen für eine Verordnung nicht gegeben seien.

Fehlende Versorgung bei CFS

Dem hielt der Mann entgegen, dass er mit seiner Grunderkrankung des CFS im System der GKV nicht hinreichend versorgt sei. Er benötige verschiedene Arzneimittel und Behandlungen, wobei etablierte Therapien kaum zur Verfügung stünden. Liponsäure und Vitamin D würden jedenfalls gegen die Symptome eines CFS helfen.

LSG verpflichtet Krankenkasse vorläufigen zur Leistung

Das LSG hat die Kasse vorläufig zur Leistung verpflichtet. Auch wenn die Leistungsvoraussetzungen der evidenzbasierten Medizin nicht erfüllt seien, müsse die Kasse die Präparate im Ausnahmefall einer schweren Erkrankung übernehmen. Das Gericht hat sich auf die Stellungnahme eines Sachverständigen gestützt, wonach für das CFS keine Standard-Therapien des GKV-Leistungskatalogs zur Verfügung stünden und in der Wissenschaft lediglich symptombezogenen Versorgungen diskutiert würden. Das Gericht hat ferner auf die Antwort der Bundesregierung bezüglich einer kleinen Anfrage zur aktuellen Situation in Versorgung und Forschung zum CFS verwiesen, in welcher sich die aktuelle Hoffnungslosigkeit der therapeutischen Zugänglichkeit der Erkrankung dokumentiere. Daher könne im Ausnahmefall auch auf abgesenkte Evidenzmaßstäbe zurückgegriffen werden.

Hinweis:  Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Beschluss v. 14.10.2022, L 4 KR 373/22 B ER und Beschluss v. 29.9.2022, L 4 KR 230/22 B ER